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賠償申請(qǐng)書

時(shí)間：2024-06-30 12:39:14 申請(qǐng)書我要投稿

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賠償申請(qǐng)書

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來越密切，通過申請(qǐng)書，我們可以提出自己的請(qǐng)求。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家整理的賠償申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。

賠償申請(qǐng)書

賠償申請(qǐng)書1

　　賠償請(qǐng)求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。

　　法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。

　　_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國家賠償案由)，申請(qǐng)_______________(被申請(qǐng)人民法院名稱)……(申請(qǐng)國家賠償?shù)木唧w要求)。

　　……(事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的`事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。

此致

　　_______________人民法院

　　賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

賠償申請(qǐng)書2

　　賠償請(qǐng)求人：_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司

　　法定代表人：_________________姓名張先生性別男/女職務(wù)_______________

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：_________________上海市_______________區(qū)國家稅務(wù)局或上海市地方稅務(wù)局_______________區(qū)分局

　　法定代表人：_________________姓名李先生職務(wù)_______________

　　申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：_________________(簡(jiǎn)明扼要)

　　賠償請(qǐng)求的'具體內(nèi)容：_________________(據(jù)實(shí)填寫)

　　申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：_________________(理由充分，依據(jù)準(zhǔn)確)

　　賠償請(qǐng)求人簽名(蓋章)

　　_______________年_____月_____日

賠償申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：**

　　住址：**

　　電話：**

　　被申請(qǐng)人：**

　　地址：*

　　法定代表人：*

　　電話：*

　　業(yè)務(wù)人員：*

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的.相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

　　此致

　　*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：***

　　二0**年二月二十日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

　　2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

賠償申請(qǐng)書4

　　1.行政賠償申請(qǐng)書樣式及填寫范例（適用于自然人）

　　2.行政賠償申請(qǐng)書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）

　　行政賠償申請(qǐng)書

　�。ㄟm用于自然人）

　　賠償請(qǐng)求人：性別：年齡：工作單位／職業(yè) ：身份證件名稱：證件號(hào)碼：住所：電話：郵政編碼：賠償義務(wù)人：工商行政管理局

　　法定代表人：地址：賠償請(qǐng)求：

　　事實(shí)與理由：綜上所述，請(qǐng)求。

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　行政賠償申請(qǐng)書

　�。ㄟm用于自然人）

　　賠償請(qǐng)求人：趙某性別：男年齡： 32

　　工作單位／職業(yè) ：無業(yè) 身份證件名稱：居民身份證證件號(hào)碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊住所：南平市八一路＊號(hào)

　　電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局

　　法定代表人：某某局長地址：某縣某街＊＊號(hào) 賠償請(qǐng)求：賠償＊＊店被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常性

　　費(fèi)用開支3500元。

　　事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店?duì)I業(yè)執(zhí)照的＊號(hào)行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊＊

　　月＊＊日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢

　　復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生店鋪?zhàn)赓U費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的規(guī)定，因營

　　業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的.經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

　　以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院的判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

　　綜上所述，請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

　　申請(qǐng)人：趙某

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　　行政賠償申請(qǐng)書

　�。ㄟm用于法人及其他組織）

　　賠償請(qǐng)求人：住所：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：證件號(hào)碼：

　　電話：郵政編碼：

　　賠償義務(wù)人：工商行政管理局

　　法定代表人：

　　地址：

　　賠償請(qǐng)求：

　　事實(shí)與理由：

　　綜上所述，請(qǐng)求。

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　�。▎挝还拢�

　　行政賠償申請(qǐng)書

　�。ㄟm用于法人及其他組織）

　　賠償請(qǐng)求人：某某公司

　　住所：某市某路＊號(hào)院＊樓＊＊室

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：趙某身份證件名稱：居民身份證證件號(hào)碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊電話：＊＊＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊＊

　　賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局

　　法定代表人：某某局長地址：南平市某街＊＊號(hào)

　　賠償請(qǐng)求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常

　　性費(fèi)用開支3500元。

　　事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業(yè)執(zhí)照的＊號(hào)行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊

　　＊月＊＊日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷

　　至恢復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生水電、物業(yè)管理費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的

　　規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

　　以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

　　綜上所述，請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

　　申請(qǐng)人：某某公司

　　＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

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賠償申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號(hào)、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫明其字號(hào)、業(yè)主姓名等)。]

　　法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請(qǐng)人關(guān)系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]

　　委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)

　　被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：_______________________________________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：__________________________________________________

　　申請(qǐng)事由：___________________________________________________

此致

　　____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)

　　申請(qǐng)人：__________

　　____年____月____日

　　附：1.書證______________份

　　2.物證______________份

　　3.證人證言__________份

　　4.證人姓名：_________

　　工作單位：_________

　　住址：_____________

　　賠償程序：

　　一、申請(qǐng)賠償與受理立案：

　　1、政策法規(guī)處為我局機(jī)關(guān)行政賠償案件的受理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)賠償請(qǐng)求進(jìn)行初步審查并決定是否立案。

　　2、請(qǐng)求賠償應(yīng)由請(qǐng)求人填寫《行政賠償申請(qǐng)登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機(jī)關(guān)承辦人員代為填寫并作出筆錄，當(dāng)事人簽名。

　　二、審查：

　　1、賠償申請(qǐng)是否屬于法律、法規(guī)以及規(guī)章規(guī)定的賠償范圍。

　　2、有無法律、法規(guī)以及規(guī)章關(guān)于不予賠償?shù)囊?guī)定情形。

　　3、請(qǐng)求人是否符合國家賠償法第六條規(guī)定的條件。

　　4、是否應(yīng)由本機(jī)關(guān)予以賠償。

　　5、賠償請(qǐng)求是否已過時(shí)效。

　　6、請(qǐng)求賠償?shù)挠嘘P(guān)材料是否齊全。

　　三、行政賠償案件的辦理：

　　1、對(duì)已立案的行政賠償案件，由案件受理機(jī)構(gòu)送有關(guān)業(yè)務(wù)工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機(jī)構(gòu)直接辦理。

　　2、承辦部門應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)對(duì)賠償請(qǐng)求提出予以賠償或不予賠償?shù)囊庖�，連同有關(guān)材料報(bào)送政策法規(guī)處審核。

　　3、政策法規(guī)處對(duì)承辦部門的意見應(yīng)在十日內(nèi)進(jìn)行審核，報(bào)本機(jī)關(guān)分管負(fù)責(zé)人審核同意后，報(bào)本機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

　　4、司法行政機(jī)關(guān)對(duì)符合法定賠償條件，決定予以賠償?shù)模谱鳌缎姓r償決定書》。

　　5、對(duì)不符合法定賠償條件，決定不予賠償?shù)模谱鳌恫挥栊姓r償決定書》�！缎姓r償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人簽署，加蓋機(jī)關(guān)印章，并送達(dá)賠償請(qǐng)求人。

　　6、對(duì)本機(jī)關(guān)不負(fù)有賠償義務(wù)的申請(qǐng)，應(yīng)通知賠償請(qǐng)求人向有賠償義務(wù)的的機(jī)關(guān)提出。賠償義務(wù)人是其他司法行政機(jī)關(guān)的，也可以根據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，收案后移送有賠償義務(wù)的司法行政機(jī)關(guān)。

　　四、行政賠償?shù)膱?zhí)行：

　　負(fù)有賠償義務(wù)的司法行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)賠償決定的執(zhí)行。

　　綜上所述，行政賠償申請(qǐng)書的`撰寫的主要要求是要交代好，申請(qǐng)人、申請(qǐng)事由、被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱、證人證言等內(nèi)容。而且行政賠償?shù)牧鞒谭譃樯暾?qǐng)賠償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償?shù)膱?zhí)行等，所以行政賠償申請(qǐng)書是第一步，更多相關(guān)知識(shí)您可以咨詢律圖泰州律師。

賠償申請(qǐng)書6

　　個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請(qǐng)工傷賠償個(gè)人可以單獨(dú)去社保局申請(qǐng)嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請(qǐng)不下來的'。

　　1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級(jí)的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果下達(dá)后，向社保遞交申請(qǐng)后下達(dá)的。主要資料有：工傷待遇審核申請(qǐng)表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件。

　　3、受傷員工申請(qǐng)后在60日內(nèi)下達(dá)待遇。

　　4、依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》

　　第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;

　　(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);

　　(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;

　　(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);

　　(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;

　　(九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

　　第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

賠償申請(qǐng)書7

　　甲方：公司

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方于年月日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費(fèi) ，護(hù)理費(fèi)，停職留薪，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方不得主張上述費(fèi)用。甲方在向乙方一次性支付元，賠償項(xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng) 元取得。

　　二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的`一切法律責(zé)任。

　　三、違約責(zé)任：

　　因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　甲方：

　　乙方：

　　時(shí)間：

　　簽訂地點(diǎn)：

賠償申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：李xx、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx市xx區(qū)人民法院

　　地址：xxxx區(qū)西環(huán)路南側(cè)

　　郵編：102200

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)人李xx因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：

　　1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李xx被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；

　　2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付精神損害賠償金2萬元。

　　3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李xx消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。

　　事實(shí)和理由：

　　一、本案基本事實(shí)。

　　申請(qǐng)人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米。xx市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字（20xx）第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行xx區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲(chǔ)備中心向xx市xx區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。20xx年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20xx】第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。

　　20xx年4月6日xx市xx區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，20xx年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書。

　　20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李xx居住在xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來準(zhǔn)備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出4個(gè)彪形大漢，不由分說的就把李xx拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到xx市xx區(qū)人民法院，這時(shí)看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區(qū)法院。當(dāng)日，xx市昌平區(qū)人民法院將李xx送到xx市xx區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李xx在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

　　20xx年5月30日xx市xx區(qū)人民法院給李xx送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)提前解除拘留決定書，“內(nèi)容記載被拘留人李xx于20xx年5月16日經(jīng)本院（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區(qū)拘留所給李xx送達(dá)了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當(dāng)日，李xx見到20xx年5月16日被拘留的當(dāng)天xx市xx區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李xx的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李xx的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。

　　二、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)李xx作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李xx申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利。

　　賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書中，說因李xx阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李xx拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止�，F(xiàn)寄押于xx市xx區(qū)拘留所。

　　根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書，如果李xx不服可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長批準(zhǔn)作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問題意見第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的.，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。

　　然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒有及時(shí)給李xx依法送達(dá)其作出的《（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留決定書》，剝奪了李xx對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。

　　三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李xx阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無事實(shí)依據(jù)。

　　以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書，對(duì)陳洋居住的位于xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李xx正在自己家里，xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)絰x市xx區(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李xx根本沒有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱呢？

　　因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李xx司法拘留15日，沒有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李xx患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。

　　綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李xx根據(jù)最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國家賠償，望給予支持。

此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年9月6日

賠償申請(qǐng)書9

　　一、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的結(jié)構(gòu)：

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容：

　　標(biāo)題;申請(qǐng)人信息;被申請(qǐng)人信息;仲裁請(qǐng)求;事實(shí)和理由;提交單位;申請(qǐng)人簽名、日期。

　　二、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書各部分寫法：

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書》作為標(biāo)題

　　2、申請(qǐng)人信息

　　必要的信息：申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請(qǐng)人信息

　　必要的信息：被申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息：被申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請(qǐng)求

　　(1)仲裁請(qǐng)求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚，最后計(jì)算出請(qǐng)求的總額。

　　(2)每一項(xiàng)仲裁請(qǐng)求包括：a請(qǐng)求的是什么內(nèi)容，如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的.賠償金還是補(bǔ)償金;b請(qǐng)求的數(shù)額，要寫清楚到底請(qǐng)求多少錢。

　　(3)若是恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系。

　　5、事實(shí)和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括：

　　(1)雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí)，什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭(zhēng)議的事實(shí)是什么。

　　(2)對(duì)于仲裁請(qǐng)求里面的每個(gè)請(qǐng)求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明。

　　三、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

　　被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理電話：xxxxxxx

　　申訴請(qǐng)求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實(shí)與理由：

　　詳述事情的經(jīng)過和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

　　此致

　　xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　(簽名或簽章)

　　xxxx年xx月xx日

賠償申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話：_________________

　　賠償要求：

　　1、請(qǐng)求賠償因錯(cuò)誤判決二造成申請(qǐng)人被剝奪人身自由1

　　年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

　　2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的.工資_________________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請(qǐng)人也沒有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請(qǐng)人被無罪釋放。

　　錯(cuò)誤判決不僅讓申請(qǐng)人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級(jí)人民法院提出以上賠償要求，請(qǐng)依法予以解決。

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________潘某

　　__________年__________月__________日

賠償申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

　　法定代表人：徐。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx9號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的`合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

　　x市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

　　x2年 9月 12日

賠償申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：顏，女，漢族，50周歲，山東曲阜農(nóng)化有限公司職員，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，女，漢族，1982年7月14日出生，山東大學(xué)大二學(xué)生，住濟(jì)南市山師大公寓。

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，男，漢族，1986年1月4日出生，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，男，漢族，71周歲，齊魯石化公司退休工人，住淄博市臨淄區(qū)齊魯石化宿舍。

　　被申請(qǐng)人：豐，男，漢族，1983年12月26日出生，司機(jī)，住山東省濰坊市奎文區(qū)新華路

　　強(qiáng)制執(zhí)行請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、醫(yī)療費(fèi)44385.91元。

　　2、車輛損失費(fèi)39984元。

　　3、事故處理費(fèi)7022元。

　　4、誤工費(fèi)2640元。

　　5、喪葬費(fèi)7135元。

　　6、死亡補(bǔ)償金188756元。

　　以上六項(xiàng)合計(jì)289922.91元。

　　事實(shí)與理由：

　　四申請(qǐng)執(zhí)行人與被申請(qǐng)人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經(jīng)濰坊市奎文區(qū)人民法院審理后，作出了(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書，判決被申請(qǐng)人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個(gè)月;并賠償四申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)44385.91元，車輛損失費(fèi)39984元、事故處理費(fèi)7022元、誤工費(fèi)2640元、喪葬費(fèi)7135元、死亡補(bǔ)償金188756元�，F(xiàn)該(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書已經(jīng)產(chǎn)生法律效力。但是被申請(qǐng)人至今拒不履行判決書所規(guī)定的賠償義務(wù)。所以，無奈之下，提起強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)，以保護(hù)自己的合法權(quán)利，維護(hù)法律的`尊嚴(yán)。

此致

　　濰坊市xx人民法院

申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月x日

賠償申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　法人代表：_______________

　　聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

　　仲裁請(qǐng)求：

　　分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，

　　1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金；

　　3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

　　5、工傷期間的待遇；

　　6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。

　　事實(shí)與理由：

　�。ㄈ鐚�(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的.認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等）

　　最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________________

　　申請(qǐng)日期：_________________

賠償申請(qǐng)書14

　　申請(qǐng)人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號(hào)，電話：*********

　　被申請(qǐng)人：xx市xx有限責(zé)任公司

　　地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號(hào)

　　法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長

　　電話：******** 郵編：xxxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王x訴被申請(qǐng)人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：王x

　　xx年xx月x日

　　附件：xx人民法院民事判決書1份