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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書與我們不再陌生，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書1
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的`不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮！
申請單位：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書2
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書
申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書3
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“平得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)平門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請單位：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書4
申 請 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負(fù)責(zé)人) (章)
登 記 號
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗?zāi)甓?XX年
湖南省衛(wèi)生廳制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書5
申請單位： （章）
法定代表人： （章）（主要負(fù)責(zé)人）
登記號： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）
申請日期： 年 月 日
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制
附表14—1—1
填表說明
一、總體要求：
1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。
2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標(biāo)題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。
3、使用中國法定計量單位和符號。
4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。
二、封面填寫要求：
5、申請單位：申請校驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。
6、法定代表人：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。
7、登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。
8、申請日期：指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。
三、附表14—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況填寫要求：
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。
11、所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。
12、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。
13、主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門的名稱。
14、服務(wù)對象：填寫要求同11。
15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。
16、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨立法人機(jī)構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨立法人機(jī)構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。
17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。
18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。
19、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。
20、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。
四、附表14—3診療科目填寫要求：
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。
22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：
未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。
23、只開展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明�？撇∶Q，如頸椎病�？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤�。
24、診療科目注釋：
①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等；
②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)；
③小兒外科：醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨立設(shè)立本專業(yè)的，不填報本科目；
�、苈殬I(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目；
�、萏胤N醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊各類預(yù)防和防護(hù)學(xué)科等；
�、藿槿敕派鋵W(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報本科目。
五、附表14—4人員情況填寫要求：
25、在每項空格中填寫相應(yīng)項目的'人數(shù)。
26、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中�！奥毠た倲�(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。
27、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。
28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。
29、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目�！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)�！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、
接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。
30、管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。
31、其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。
32、康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。
六、附表14—5儀器設(shè)備情況填寫要求：
33、普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。
七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：
34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。
35、平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。
36、實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù) （即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。
37、實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。
38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。
39、出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數(shù)
出院人數(shù)
40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：
出院人數(shù)
平均開放病床數(shù)
41、床位使用率（%）計算公式：
實際占用總床日數(shù)
實際開放總床日數(shù)
42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）
上一年全年門診診療人次總數(shù)
門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
43、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)
住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。
44、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：
45、申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”，具體內(nèi)容另附。
46、按下列順序填寫：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；
2、校驗期內(nèi)年度工作總結(jié)；
3、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；
4、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
5、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；
6、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)士）關(guān)系對應(yīng)表；
8、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄；
9、新購進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印件；
10、特殊醫(yī)療技術(shù)項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等；
11、資信證明；
12、衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
47、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機(jī)關(guān)填寫。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書6
申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書7
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書怎么寫
申請單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號：XXXXXXX
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書中的'表格要怎么填寫
(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、�？萍夹g(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書8
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的'內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
申請單位：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書9
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“平得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請�，F(xiàn)將基本情況報告如下：
1、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
2、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
3、在縣、鄉(xiāng)平門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
4、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請單位：xxx
20xx年xx月xx日
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