設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)嗎？以下是小編為大家整理的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)1

阿克蘇市衛(wèi)生局：

　　隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的.一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門(mén)，并對(duì)常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：___

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)2

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好!

　　我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)�，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：

　　一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

　　二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)：______，中專(zhuān)文化程度，19__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿(mǎn)意。

　　三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。

　　四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

　　簽名：

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)3

　　一、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)怎么填

　　《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》填表說(shuō)明

　　1、被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：指受理申請(qǐng)的衛(wèi)生行政部門(mén)。

　　2、設(shè)置單位（人）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置人。

　　3、地址：指設(shè)置單位（人）所在的地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址。

　　4、類(lèi)別：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別。

　　5、名稱(chēng)：根據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠名管理規(guī)定》，擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

　　6、選址：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所在地詳細(xì)地址。

　　7、所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）。

　　a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資合作 e、其他

　　8、床位（牙椅）：填寫(xiě)擬建床位數(shù)，口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)擬設(shè)牙椅數(shù)。

　　9、服務(wù)對(duì)象：從下列項(xiàng)目中選擇相應(yīng)服務(wù)對(duì)象填報(bào)：（只能填一個(gè)）。

　　a、社會(huì) b、內(nèi)部 c、境外人員 d、社會(huì)+境外人員

　　二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.名稱(chēng)都有哪些

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)由識(shí)別名稱(chēng)和通用名稱(chēng)依次組成。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通用名稱(chēng)為：醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、婦幼保健院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生站、衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、急救中心、急救站、臨床檢驗(yàn)中心、防治院、防治所、防治站、護(hù)理院、護(hù)理站、中心以及衛(wèi)生部規(guī)定或者認(rèn)可的其他名稱(chēng)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以下列名稱(chēng)作為識(shí)別名稱(chēng)：地名、單位名稱(chēng)、個(gè)人姓名、醫(yī)學(xué)學(xué)科名稱(chēng)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)科名稱(chēng)、診療科目名稱(chēng)和核準(zhǔn)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)使用的名稱(chēng)。

　　法律依據(jù)：

　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

　　第八條

　　設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。

　　第九條

　　單位或者個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)審查批準(zhǔn)，并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)。

　　第十條

　　申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提交下列文件：（一）設(shè)置申請(qǐng)書(shū)；（二）設(shè)置可行性研究報(bào)告；（三）選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖。

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)4

___衛(wèi)生局：

　　本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金__萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購(gòu)置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名，具備___專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人(簽章)：

　　申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：___

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)5

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人姓名：XX性別：XX現(xiàn)年：XX歲，身份證號(hào)：XX

　　XX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校，XX系專(zhuān)業(yè)，

　　XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專(zhuān)業(yè)工作.，基本能掌握本專(zhuān)業(yè)的`臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。

　　本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂(lè)部對(duì)面）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬(wàn)人，外來(lái)人口x萬(wàn)人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額XX萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金XX萬(wàn)元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購(gòu)置等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員XX名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格。

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)6

尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好!

　　我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20__年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：

　　1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

　　4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專(zhuān)職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢(xún)、出院費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

　　5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

　　1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

　　2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。

　　3、對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

　　5、對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

　　新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)單位：

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)7

xx衛(wèi)生局：

　　茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。

　　兼任其他職務(wù)情況：

　　特此證明

　　人事主管部門(mén)（章）____

　　上級(jí)主管部門(mén)（章）____

　　____年____月____日

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)8

　　申請(qǐng)單位：

　　申請(qǐng)日期：

　　息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

　　填表說(shuō)明

　　一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

　　二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的`意向。

　　三、機(jī)構(gòu)類(lèi)型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

　　四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

　　2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

　　3、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)及復(fù)印件(人數(shù)超過(guò)50人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)上注明人員資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào));

　　4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;

　　5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單;

　　6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

　　7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供盤(pán)片);

　　8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)9

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

　　設(shè)置單位（人）：________（章）

　　________年____月____日

　　填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；

　　2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；

　　3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；

　　4.類(lèi)別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別；

　　5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請(qǐng)的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；

　　6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；

　　7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；

　　8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；

　　9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

　　10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；

　　11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；

　　12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。

　　申請(qǐng)：xxx

　　時(shí)間:20xx年xx月xx日

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)10

衛(wèi)生局：

　　本人擬于x_(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置x科個(gè)體診所，自籌資金總額x萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金x萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積x平方，米，并購(gòu)置了xxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員x名，具備x_專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xxx年xx月xx日

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