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工傷申請書

時間：2024-06-10 08:05:49 申請書我要投稿

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工傷申請書

　　當(dāng)下市場經(jīng)濟活躍，交易頻繁，用到申請書的地方很多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編為大家整理的工傷申請書，歡迎閱讀與收藏。

工傷申請書

工傷申請書1

xx人力資源和社會保障局：

　　我司員工xx（身份證：xxx）于xx月xx日因公出差xx，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于xx月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當(dāng)事人xx傷勢嚴重，于xx醫(yī)院治療中，無法及時提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說明。

　　xx市xx公司

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書2

　　申請人：某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

　　住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號

　　法定代表人：×××，總經(jīng)理

　　聯(lián)系電話：xxx

　　被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局

　　復(fù)議請求：

　　撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

　　事實與理由：

　　××的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

　　一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

　　二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

　　認定事實錯誤。某某的.工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

　　三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

　　xx年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書3

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：_____縣土地征用整理儲備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　_____縣勞動和社會保障局

　　申請人：________

__________年__________月__________日

工傷申請書4

　　申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽)：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書5

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：××

工傷申請書6

　　申請人：李____，男，____年____月____日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū)____。

　　被申請人：沈陽____有限公司。

　　住所地：沈陽經(jīng)濟技術(shù)開____街____號。

　　法定代表人：孫____。

　　申請事項

　　1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會于_____________年12月27日作出的（_________）沈_____字第____號_____裁決。

　　2.本案訴訟費由被申請人承擔(dān)。

　　事實和理由

　　被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于_____________年5月5日向沈陽_____委員會申請_____，請求裁定李____與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費12.1萬元;由張____與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張____與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張____與申請人承擔(dān)_____費用。沈陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

　　1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的授權(quán)委托書即準盧__作為申請人的代理人（特別授權(quán)）參與_____;

　　2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達申請人（_____被申請人）;

　　員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的.權(quán)利;

　　庭組成后，_____委員會未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請人;

　　委員會未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。

　　申請人認為沈陽_____委員會嚴重違反法定程序作出（_________）沈_____字第____號_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第（三）項規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

此致

沈陽市中級人民法院

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

工傷申請書7

　　申請人：____，年月日出生，漢族現(xiàn)住________

　　被申請人：____，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住____

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

　　__市中級人民法院

工傷申請書8

公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是XX部門XXX，XX月XX日因XX原因負工傷，經(jīng)治療現(xiàn)基本恢復(fù)�，F(xiàn)在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫(yī)藥費用結(jié)清，總共治療費用XX元，其中保險公司已賠付XX元，余下XX元請公司給予報銷為感。

　　特此申請！

　申請人：XXX

　　申請日期：X年X月X日

工傷申請書9

　　申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書10

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

　　號電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的'本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書11

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是貴公司的xx，曾在貴公司辛勤工作多年。但遺憾的是，我不得不向您提出因工傷辭職的申請。

　　在我工作期間，由于工作需要，我長時間處于高強度的工作狀態(tài)下，無暇顧及自己的身體健康。然而，不久前我在工作中遭受了一次意外事故，導(dǎo)致了嚴重的身體傷害。這次事故不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，更對我的心理造成了巨大的打擊。經(jīng)過醫(yī)院診斷，我被確診為工傷，并且需要進行長期的康復(fù)治療。

　　在這里，我首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們對我的關(guān)心和支持。但是鑒于我目前的身體狀況和對工作的無法投入，我不得不做出這個艱難的決定，即以工傷的形式申請辭職。我深知這對公司的.損失和困擾，但我對自己的身體狀況感到非常擔(dān)憂，我認為需要更多的時間去養(yǎng)傷和恢復(fù)。在此，我誠摯地請求公司能夠理解并批準我的辭職申請。雖然我不再能夠繼續(xù)為公司工作，但我依然懷有深深的感激之情。在這里，我要感謝公司給予我的機會和培訓(xùn)，也感謝公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)懷與支持。公司的文化和理念將永遠激勵著我，成為我前行的動力。

　　最后，我真誠地希望公司能夠理解并批準我的辭職申請，同時希望公司能夠提供我所需的工傷賠償和相關(guān)手續(xù)的處理。我愿意積極配合公司的安排，使辭職手續(xù)盡快完成，以便我能夠?qū)Ｐ酿B(yǎng)傷，盡快康復(fù)。

　　再次表達我由衷的感謝和歉意，同時祝愿公司業(yè)務(wù)蒸蒸日上，員工安康。期待公司能夠理解并批準我的申請。

　　此致

敬禮！

　　日期：20xx年xx月xx日

工傷申請書12

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210Xx295634。

　　被申請人：XXX被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：電話：XX 請求事項：Xx

　　申請人：

XX月XX日

工傷申請書13

　　申請人：______，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳_____________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20____年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20____年10月8日開始為被申請人施工，20____年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20____年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：______

　　20____年9月24日

工傷申請書14

　　申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。

　　被申請人：________________住所地：________

　　法定代表人:________負責(zé)人:________電話:________

　　被申請人：________________，住所地：________

　　法定代表人：________電話:________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

勞動仲裁委員會

　　申請人：________