調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
我們眼下的社會(huì),用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多,申請(qǐng)書(shū)不同于其他書(shū)信,是一種專(zhuān)用書(shū)信。什么樣的申請(qǐng)書(shū)才是合理的呢?以下是小編收集整理的調(diào)解申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人:xx,女,漢族,出生x年x月日,住址被申請(qǐng)人:xxx公司地址:xx
法定代表人:xx,電話:xxx
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于xxx6年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今,被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規(guī)定的.保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類(lèi)保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:xxx
xxxx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)2
公安局交警大隊(duì):
申請(qǐng)人:____性別____年齡___身份證號(hào)_____
聯(lián)系電話住址或單位
于___年___月__日___時(shí)__分,在發(fā)生,貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書(shū)。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。
申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng):
申請(qǐng)人:____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)3
尊敬的人民政府:
申請(qǐng)人:吳某男住某市某區(qū)某村
聯(lián)系電話:
被申請(qǐng)人:周某雄男住某市某區(qū)某村
申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求政府就被申請(qǐng)人占據(jù)的申請(qǐng)人的土地作出調(diào)解
事實(shí)與理由:
20xx年12月,某村中學(xué)因擴(kuò)建,另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米,當(dāng)時(shí)因聽(tīng)聞國(guó)家相關(guān)征地補(bǔ)償費(fèi)(每平方米48元)與某村中學(xué)給出的補(bǔ)償費(fèi)(每平方米15元)懸殊太多,懷疑其中有侵吞,剝奪因素,擔(dān)心自己以后的生活問(wèn)題,所以遲遲沒(méi)有簽字同意領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)。
村委和某村中學(xué)又以調(diào)整土地交換的方式與我進(jìn)行調(diào)解,提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我,土地按相等面積平等交換。被申請(qǐng)人周主動(dòng)與我商量,說(shuō)與我家多年來(lái)無(wú)矛盾糾紛,理應(yīng)優(yōu)先考慮,希望我能與他交換。我因被申請(qǐng)人周是老黨員,老村委。以為其思想覺(jué)悟高,明事理,覺(jué)得與他交換不會(huì)有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中,無(wú)法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委,某村中學(xué)調(diào)解,同意與被申請(qǐng)人交換。同時(shí)還交換了某村中學(xué)代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米,周某貴拿出交換土地50平方米,周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的'價(jià)格?傉嫉2180.16平方米補(bǔ)償費(fèi)36272.4元,周某雄領(lǐng)取21000元,周某貴領(lǐng)取750元,周圭領(lǐng)取2100元,剩余12422.4元?dú)w我。
后因某村中學(xué)施工停頓,部分征地被閑置,20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地,被申請(qǐng)人周家人看見(jiàn)并阻止,之后被申請(qǐng)人周家便將我被征土地出租與別人耕種,連同我與他交換面積剩余部分一同霸占,我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)反映,要求被申請(qǐng)人周歸還交換剩余部分,被申請(qǐng)人反而叫我交還他拿出交換土地,違背交換協(xié)議,由于在此期間,我將被申請(qǐng)人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋,無(wú)法恢復(fù)原狀,被申請(qǐng)人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請(qǐng)求處理無(wú)效,特此申請(qǐng)上級(jí)政府依法調(diào)解裁決。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________。
被申請(qǐng)人:_________________
單位負(fù)責(zé)人:_________________地址:_________________
聯(lián)系方式:_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__________年__________月__________日,申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為:_________________年__________月__________日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒,造成申請(qǐng)人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,門(mén)診住院號(hào)為_(kāi)______________。
第二天也就是__________年__________月__________日,被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,申請(qǐng)人的`肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(CRE)正常參考范圍:_________________0~159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考范圍:_________________2。6~8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍:_________________15~24:_________________1。很顯然,申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū),要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨、錯(cuò)誤使用藥物,造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人:_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人:_________________
聯(lián)系方式:_________________
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)5
_____________人民法院
民事裁定書(shū)
(_____________)_____民特___號(hào)
申請(qǐng)人:______________
申請(qǐng)人:______________
申請(qǐng)人_______________與_______________申請(qǐng)司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議一案,本院于_____________年__________月__________日立案。申請(qǐng)人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請(qǐng)。
本院認(rèn)為,申請(qǐng)人_______________、_______________在確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的裁定作出前,向本院撤回其申請(qǐng),不違反法律規(guī)定,依法予以準(zhǔn)許。
依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項(xiàng)、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第三百五十九條第一款規(guī)定,裁定如下:_________________
準(zhǔn)許申請(qǐng)人_______________、_______________撤回申請(qǐng)。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人:_________________楊_______________,曾用名楊_____,女,白族,農(nóng)民,1969年07月01日生,_______________省__________市人,住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____________號(hào),身份證號(hào)5329________________,聯(lián)系電話138872_________________。
被申請(qǐng)人:_________________楊__________,男,白族,農(nóng)民,1942年08月生,_______________省__________市人,住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社_______________號(hào),聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社原社長(zhǎng),申請(qǐng)人楊_______________之父親。
案由:侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)糾紛
仲裁請(qǐng)求:
請(qǐng)求被申請(qǐng)人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請(qǐng)人的'農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)份額0.80畝,并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)證。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人楊_______________系被申請(qǐng)人楊__________的女兒。1992年11月13日,申請(qǐng)人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村,與李__________結(jié)婚,1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)__________社娘家。1994年01月24日,申請(qǐng)人與趙__________結(jié)婚,1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女,多次逼我離家出走,無(wú)奈之下,我只好離開(kāi)家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日,我與牛__________登記結(jié)婚,至今一起生活。期間,我的戶口一直和被申請(qǐng)人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起,直到現(xiàn)在。我的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)涉及的土地也和在被申請(qǐng)人承包經(jīng)營(yíng)權(quán)范圍內(nèi)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:________________
_____________年_____月_____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人:____,男,漢族,________年____月____日出生,住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號(hào),系死者王__之子。
被申請(qǐng)人:____市____建筑總公司。
法定代表人:____,職務(wù):經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商,就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王__與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、申請(qǐng)人親屬王__與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書(shū),否則由王____承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份,____勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人:被申請(qǐng)人
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)8
xx縣公安局xx派出所:
本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民,20xx年12月26日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn),順?yīng)目前我國(guó)的`“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人:xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)9
(199×)民終字第××號(hào)
上訴人(原審原告)李云,男,20xx年生,漢族,農(nóng)民,住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李征,男,20xx年出生,漢族,學(xué)生,住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列當(dāng)事人的委托代理人李強(qiáng),南京正宏律師事務(wù)所律師。
上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚,男,教師,住江浦縣新城中學(xué)宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱(chēng)商業(yè)總店),住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。
法定代表人朱平,商業(yè)總店經(jīng)理。
委托代理人陳康,江蘇石城律師事務(wù)所律師。
委托代理人祝慶,男,江浦縣供銷(xiāo)合作社科長(zhǎng),住江浦縣供銷(xiāo)合作社宿舍。
案由:人身?yè)p害賠償
上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號(hào)民事判決,向本院提起上訴,請(qǐng)撤銷(xiāo)原判,判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。
20xx年10月12日李云從商業(yè)總店購(gòu)買(mǎi)煤油1公斤,次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸,致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷:李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°~ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級(jí)傷殘。李云父子住院治療期間,商業(yè)總店支付了醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元。
爾后,雙方就賠償問(wèn)題協(xié)商未果,李云、李征于20xx年5月訴至原審法院,要求商業(yè)總店賠償14萬(wàn)元。原審法院判決李云、李征的.訴訟請(qǐng)求后,李云、李征不服,向本院提起上訴。
本案在審理過(guò)程中,經(jīng)本院主持調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議:
一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟(jì)損失4?2萬(wàn)元。扣除已付1萬(wàn)元,余款3?2萬(wàn)元,本調(diào)解書(shū)送達(dá)之日給付5000元,今年12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費(fèi)250元,二審訴訟費(fèi)50元,合計(jì)300元,商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元,李云負(fù)擔(dān)50元。
上述協(xié)議,符合有關(guān)法律規(guī)定,本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后,即具有法律效力。
xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人:xx,男,1956年9月3日出生,漢族,廣西寧明縣人,個(gè)體戶,住所地:廣西壯族自治區(qū)崇左市寧明縣城中鎮(zhèn)荷城街二里37號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)調(diào)解期限。事實(shí)與理由:
貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有XX責(zé)任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責(zé)任XX司裝飾裝修合同糾紛一案,因本案各方當(dāng)事人有調(diào)解意愿,特向法院申請(qǐng)調(diào)解期限,申請(qǐng)期限為:20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準(zhǔn)!
申請(qǐng)人:
年月日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)11
。ㄒ唬┗挤疆(dāng)事人基本情況
患者姓名:____________性別:______年齡:____________
身份證號(hào):__________________電話:__________________家庭住址:__________________
委托代理人姓名:____________電話:__________________與患者關(guān)系:____________
。ǘ┥暾(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):
(三)申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:
。ㄋ模┥暾(qǐng)調(diào)解的.賠償金額:
特申請(qǐng)__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:______
日期:______
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)12
編號(hào):_______________(______)______調(diào)______號(hào)
申請(qǐng)人:_______________
被申請(qǐng)人:_______________
糾紛簡(jiǎn)要情況:___________年______月______日晚______時(shí)左右,申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
1.由________________承擔(dān)所有的.醫(yī)療費(fèi)用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:_______________
1.本協(xié)議簽定之時(shí),由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人:姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別:
地址 : 職務(wù)(崗位):
法定代表人: 職務(wù):
委托代理人:
被申請(qǐng)人:姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別:
地址: 職務(wù)(崗位):
法定代表人: 職務(wù):
委托代理人:
事由:因xxxxxxxx(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議,申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求:
事實(shí)與理由:
為此,向xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解,請(qǐng)依法調(diào)解。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)14
當(dāng)事人__________,男,__________年生,身份證號(hào)_______________,車(chē)輛牌號(hào)________________,聯(lián)系電話_________________,四川省__________縣人,住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組,于_________年__________月__________日__________時(shí)__________分在________________處發(fā)生交通事故,致__________當(dāng)場(chǎng)死亡,目前未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人:_________________
_________年__________月__________日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)15
原告方:王小燕謝翠云黃婷黃媛
被告方:陜縣宏通汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司
原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案,經(jīng)雙方協(xié)商,已同意和解,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn),本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為:死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20xx元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě):135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實(shí)際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減,雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě):122000元)。
二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě):122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的'同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。
如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi),則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě):135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。
三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交,被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字):乙方(蓋章):陜縣宏通汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司
代理人(簽字):代理人(簽字):
簽約日期:年月日
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