公司勞動仲裁申請書

　　我們眼下的社會，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。寫申請書時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的公司勞動仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　公司勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：______________有限公司

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　1、要求與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　2、要求被申請人賠償1月9至1月17日期間經(jīng)濟(jì)損失1636元。

　　3、要求被申請人賠償違反勞動合同的違約金4000元。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于20××年10月22日進(jìn)入申請人處從事商務(wù)經(jīng)理工作，合同期限自20××年10月22日至20××年10月21日，約定工資每月4000元，被申請人于20××年××月30日分別向申請人處的總經(jīng)理喬某、董事長冷某以及人事經(jīng)理匡某口頭提出辭職，口述原因是覺得自己無法勝任此崗位，1月6日左右，申請人找被申請人溝通確認(rèn)辭職事宜，此時(shí)被申請人反悔當(dāng)初自己提出的口頭辭職申請，并因此與申請人發(fā)生爭吵，在此情況下，申請人即表示只要被申請人愿意留下，則繼續(xù)留用被申請人，而被申請人消極對待，不予明確表態(tài)，考慮到該職位是非常重要崗位，若人員心態(tài)無法穩(wěn)定，對申請人運(yùn)營管理影響巨大。因此，申請人于1月10日向被申請人發(fā)出書面和郵件形式的有關(guān)確認(rèn)辭職事宜的通知函，要求被申請人明確回復(fù)，且申請人明確表示，只要被申請人不辭職，申請人則愿意繼續(xù)留用被申請人，并期望被申請人能調(diào)整心態(tài)，積極，認(rèn)真的面對工作等。而且申請人在1月10日、11日先后兩次發(fā)郵件催被申請人給予明確回復(fù)，而被申請人一直消極對待，置若罔聞，不與予理睬，也不給于明確回復(fù)，完全無心工作。

　　基于被申請人入職以來所負(fù)責(zé)管理的：發(fā)貨物流成本控制混亂，系統(tǒng)退貨管理不嚴(yán)，無法用心盡職實(shí)際做好本部門商超和渠道發(fā)貨、退貨，各地發(fā)貨的統(tǒng)籌安排，客訴管理和服務(wù)等工作均無法達(dá)到本崗位的要求，且又發(fā)生上述情況，申請人迫于無奈，于1月14日向被申請人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣�，工資和職位級別均保持不變，并在1月15日發(fā)出調(diào)整崗位后的工作內(nèi)容，工作內(nèi)容均為被申請人完全有能力擔(dān)任的工作，而被申請人無故不服從工作分配，消極怠工。自1月9至1月16日以來，一直對申請人發(fā)出的工作溝通郵件不做任何回復(fù)，每天不做任何工作，上班玩手機(jī)，玩游戲等，不服從合理的工作分配、不盡職責(zé)，經(jīng)1月17日勸告仍不改正。對被申請人管理工作造成了極大負(fù)面影響和一定的經(jīng)濟(jì)損失，此事實(shí)，被申請人已經(jīng)嚴(yán)重違反了申請人的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度《獎懲管理?xiàng)l例》中的.第八條第七款。

　　而且，被申請人對1月14日申請人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣�中交辦

　　1、請對你原負(fù)責(zé)商務(wù)部工作不足和缺失做出《商務(wù)部工作總結(jié)報(bào)告》，此項(xiàng)工作于元15日18:00下班前向喬某提交書面報(bào)告進(jìn)行審核。

　　2、《20××年商務(wù)客服管理的工作計(jì)劃》，此項(xiàng)工作于元月16日18:00之前向喬某提交書面報(bào)告進(jìn)行審核。無故拒不完成，此事實(shí)，被申請人嚴(yán)重違反了申請人的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度《獎懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款。

　　因此：申請人向深圳市勞動人事爭議仲裁委員會請求：根據(jù)《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，依照申請人與被申請人簽訂的《勞動合同》第九條第五項(xiàng)第2目，申請人與被申請人簽訂的《獎懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款，依法仲裁如下事項(xiàng)：

　　1、裁定申請人與被申請人1月18日解除勞動合同。

　　2、裁定被申請人賠償申請人1月9至1月17日期間人工經(jīng)濟(jì)損失1636元（工資；4000元/月÷22天×9天）。

　　3、裁定被申請人違反勞動合同的違約金4000元。

此致

　　_____________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________（簽名或蓋章）

　　_________年_____月_____日

　　公司勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生

　　住址：xxxxxx

　　身份證號：xxxxxx

　　代理人：xx

　　xx市xx律師事務(wù)所律師

　　聯(lián)系電話：xxxx

　　被申請人：xx有限公司

　　法定代表人：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　聯(lián)系地址：xx

　　仲裁請求

　　1、請求撤銷被申請人于xx年xx月xx日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同;

　　2、請求裁決被申請人補(bǔ)發(fā)從xx年xx月xx日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計(jì)算)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(按照工資的25%計(jì)算);

　　3、請求裁決被申請人支付從xx年1月至xx年2月期間未簽訂書面勞動合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)38.5萬元(按3.5萬元/月計(jì)算，共11個(gè)月工資)。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于xx年與申請人建立勞動關(guān)系，但在建立勞動關(guān)系后直至xx年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付38.5萬元的.二倍工資。

　　xx年8月25日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關(guān)系，并從20xx年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。

　　為維護(hù)勞動者的合法權(quán)益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。

　　此致

　　xx區(qū)勞動人事爭議仲裁院

　　申請人(簽字)：

　　日期：

　　公司勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人：楊________，男，漢族，________年2月2日出生，身份證號：____________________________，

　　被申請人：________建材有限公司，地址：________________________。

　　法定代表人：徐________。

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于____________8年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動者,不足六個(gè)月的.按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人________年2月致________年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　________年____月________應(yīng)聘到________________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。________年____月被________________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到________________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，________年____月____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，________年____月____日被________市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[________]2457號)評定為工傷傷殘9級。________年____月____日經(jīng)________________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《________省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的賠償(即11月的.工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個(gè)月的向勞動者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)________元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：____________

　　________年____月____日

　　公司勞動仲裁申請書 篇4

　　申請人：_________________張某，女，39歲，住成都市錦江區(qū)靜居寺路_____號_____棟_____單元_____號，身份證號_________________

　　委托代理人：_________________王__________，男，____律師事務(wù)所律師

　　被申請人：_________________成都_____賓館

　　法定代表人：_________________謝某

　　住所：_________________成都市一環(huán)路西二段_____號

　　委托代理人：_________________呂某，男，四川_____律師事務(wù)所律師

　　申請人 年 月 日申請仲裁，本委受理后組成獨(dú)任庭，于 年 月 日開庭，申請人及委托代理人、被申請人委托代理人均到庭，現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　仲裁請求：_________________確認(rèn)雙方勞動合同關(guān)系已解除，被申請人支付申請人違法解除勞動合同的賠償金278499元。

　　被申請人答辯稱：_________________雙方年月簽訂的勞動合同合法有效，至今未解除，雙方應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行。

　　仲裁員：_________________劉某

　　年 月 日

　　書記員：_________________吳某

　　公司勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人：_____________________，女，漢族，___年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：_________________。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會保險(xiǎn)費(fèi).

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____年_____月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。_____年_____月_____日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

　　公司勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人：________，性別____，________年____月____日生，漢族，住________________________，委托代理人：____________，聯(lián)系電話：_____________。

　　被申請人：_____________有限公司，地址：________________________，法定代表人：____________，電話：_____________。

　　請求事項(xiàng)：

　　被申請人支付申請人工資________元，一次性傷殘補(bǔ)助金________元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元，護(hù)理費(fèi)________；住院伙食費(fèi)________元；返還押金________元，合計(jì)人民幣________元。

　　事實(shí)和理由：

　　________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事快遞員的`工作，工資加提成約_______元/月。________年____月____日_____時(shí)左右申請人駕駛粵__________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)_______市，往_______縣_______鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從________年____月____日直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________元（________年____月至________年____月）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：

　　1、一次性傷殘補(bǔ)助金________元（________元/月_____________個(gè)月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元（________元/月_____________個(gè)月）；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元（________元/月_____________個(gè)月）；申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________元（________元/月_____________個(gè)月）；申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________元（________元/月_____________個(gè)月），被申請人還應(yīng)該返還押金________元；合計(jì)人民幣________元。

　　現(xiàn)具申請，請求_____院依法_____。

此致

　　____________勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　________年____月____日

　　公司勞動仲裁申請書 篇7

　　申請人：______________

　　法定代表人：______________

　　被申請人：______________

　　勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時(shí)效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時(shí)效期間為________年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項(xiàng)：

　　1、要求與被申請人____月____日解除勞動合同。

　　2、要求被申請人賠償____月9至____月____日期間經(jīng)濟(jì)損失1636元。

　　3、要求被申請人賠償違反勞動合同的違約金4000元。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于________年____月____日進(jìn)入申請人處從事商務(wù)經(jīng)理工作，合同期限自________年____月____日至________年____月____日，約定工資每月4000元，被申請人于________年____月____日分別向申請人處的總經(jīng)理____、董事長____以及人事經(jīng)理____口頭提出辭職，口述原因是覺得自己無法勝任此崗位，____月____日左右，申請人找被申請人溝通確認(rèn)辭職事宜，此時(shí)被申請人反悔當(dāng)初自己提出的口頭辭職申請，并因此與申請人發(fā)生爭吵，在此情況下，申請人即表示只要被申請人愿意留下，則繼續(xù)留用被申請人，而被申請人消極對待，不予明確表態(tài)，考慮到該職位是非常重要崗位，若人員心態(tài)無法穩(wěn)定，對申請人運(yùn)營管理影響巨大。

　　因此，申請人于____月____日向被申請人發(fā)出書面和郵件形式的有關(guān)確認(rèn)辭職事宜的'通知函，要求被申請人明確回復(fù)，且申請人明確表示，只要被申請人不辭職，申請人則愿意繼續(xù)留用被申請人，并期望被申請人能調(diào)整心態(tài)，積極，認(rèn)真的面對工作等。而且申請人在____月____日---____日先后兩次發(fā)郵件催被申請人給予明確回復(fù)，而被申請人一直消極對待，置若罔聞，不與予理睬，也不給于明確回復(fù)，完全無心工作。

　　基于被申請人入職以來所負(fù)責(zé)管理的：發(fā)貨物流成本控制混亂，系統(tǒng)退貨管理不嚴(yán)，無法用心盡職實(shí)際做好本部門商超和渠道發(fā)貨、退貨，各地發(fā)貨的統(tǒng)籌安排，客訴管理和服務(wù)等工作均無法達(dá)到本崗位的要求，且又發(fā)生上述情況，申請人迫于無奈，于____月____日向被申請人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣�，工資和職位級別均保持不變，并在____月____日發(fā)出調(diào)整崗位后的工作內(nèi)容，工作內(nèi)容均為被申請人完全有能力擔(dān)任的工作，而被申請人無故不服從工作分配，消極怠工。自____月____日至____月____日以來，一直對申請人發(fā)出的工作溝通郵件不做任何回復(fù)，每天不做任何工作，上班玩手機(jī)，玩游戲等，不服從合理的工作分配、不盡職責(zé)，經(jīng)____月____日勸告仍不改正。對被申請人管理工作造成了極大負(fù)面影響和一定的經(jīng)濟(jì)損失，此事實(shí)，被申請人已經(jīng)嚴(yán)重違反了申請人的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度《獎懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款。而且，被申請人對____月____日申請人發(fā)出調(diào)崗?fù)ㄖ獣�中交辦

　　1、請對你原負(fù)責(zé)商務(wù)部工作不足和缺失做出《商務(wù)部工作總結(jié)報(bào)告》，此項(xiàng)工作于元____日18:00下班前向喬X提交書面報(bào)告進(jìn)行審核。

　　2、《________年商務(wù)客服管理的工作計(jì)劃》，此項(xiàng)工作于元月1____日18:00之前向喬X提交書面報(bào)告進(jìn)行審核無故拒不完成，此事實(shí)，被申請人嚴(yán)重違反了申請人的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度《獎懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款。因此：申請人向____市勞動人事爭議仲裁委員會請求：根據(jù)《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，依照申請人與被申請人簽訂的《勞動合同》第九條第五項(xiàng)第2目，申請人與被申請人簽訂的《獎懲管理?xiàng)l例》中的第八條第七款，依法仲裁如下事項(xiàng)：

　　1、裁定申請人與被申請人____月____日解除勞動合同。

　　2、裁定被申請人賠償申請人____月9至____月____日期間人工經(jīng)濟(jì)損失1636元（工資；4000元月22天9天）。

　　3、裁定被申請人違反勞動合同的違約金4000元。

　　此致

_____________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________（簽名或蓋章）

　　________年____月____日

　　公司勞動仲裁申請書 篇8

　　申請人：________，性別____，________年____月____日生，漢族，住________________________，委托代理人：____________，聯(lián)系電話：_____________。

　　被申請人：_____________有限公司，地址：________________________，法定代表人：____________，電話：_____________。

　　風(fēng)險(xiǎn)提示：

　　勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時(shí)效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時(shí)效期間為________年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項(xiàng)：被申請人支付申請人工資________元，一次性傷殘補(bǔ)助金________元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元，護(hù)理費(fèi)________；住院伙食費(fèi)________元；返還押金________元，合計(jì)人民幣________元。事實(shí)和理由：________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事快遞員的工作，工資加提成約_______元月。________年____月____日_____時(shí)左右申請人駕駛粵__________號貨車從廣州至高州XX段經(jīng)_______市，往_______縣_______鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。____市勞動和社會保障局于________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日____省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止;

　　第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從________年____月____日直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的.生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________元（________年____月至________年____月）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇：

　　1、一次性傷殘補(bǔ)助金________元（________元月____個(gè)月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元（________元月____個(gè)月）；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元（________元月____個(gè)月）；申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________元（________元月____個(gè)月）；申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________元（________元月____個(gè)月），被申請人還應(yīng)該返還押金________元；合計(jì)人民幣________元�，F(xiàn)具申請，請求仲裁院依法仲裁。

此致

　　勞動爭議仲裁委員會申請人：

　　________年____月____日

　　風(fēng)險(xiǎn)提示：

　　遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時(shí)，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

　　1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；

　　2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

　　3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。

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