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復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同
隨著法律法規(guī)不斷完善，人們越發(fā)重視合同，關(guān)于合同的利益糾紛越來越多，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。知道嗎，寫合同可是有方法的哦，以下是小編精心整理的復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同1
甲方：___________________________
乙方：___________________________
乙方接受甲方委托，雙方同意根據(jù)本合同的條款對下表所列復(fù)印機(jī)（以下簡稱合同機(jī)）進(jìn)行完全服務(wù)（FSMA）。
品牌
型號
系列號
安裝地點(diǎn)
合同生效時計(jì)數(shù)器數(shù)
保修期內(nèi)基本收費(fèi)
保修期外基本收費(fèi)
元／張
元／張
元／張
元／張
元／張
元／張
付款期限：乙方開出發(fā)票之日起五天內(nèi)。
付款方式：〇現(xiàn)金 〇支票 〇轉(zhuǎn)帳
1．乙方根據(jù)甲方的要求，在乙方工作時間內(nèi)由乙方的技術(shù)人員以上門服務(wù)方式
（1）提供維修勞務(wù)，更換零配件以使甲方合同機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
�。�2）補(bǔ)充甲方合同機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)必需的消耗材料，包括光導(dǎo)體、黑色墨粉，但不包括復(fù)印紙及其他可作復(fù)印輸出的材料、彩色粉與釘書釘?shù)刃栌杉追搅硇懈顿M(fèi)購買的消耗材料以及非正常使用合同機(jī)而發(fā)生的損壞。
（3）每月至少對合同機(jī)進(jìn)行一次保養(yǎng)。
2．甲方在合同機(jī)發(fā)生故障或消耗材料用完的情況下，可在乙方工作時間內(nèi)，及時呼叫乙方維修或補(bǔ)充消耗材料，乙方在接到呼叫后
（1）內(nèi)環(huán)線內(nèi)4個工作小時內(nèi)到達(dá)。
�。�2）內(nèi)環(huán)線外8個工作小時內(nèi)到達(dá)。
�。�3）24個工作小時內(nèi)不能排除故障，可應(yīng)甲方要求提供周轉(zhuǎn)機(jī)，直至合同機(jī)修復(fù)。（周轉(zhuǎn)機(jī)的復(fù)印量計(jì)入合同機(jī)）
3．合同價格按前表規(guī)定，為確保合同能順利執(zhí)行，合同簽訂時甲方需支付給乙方保證金_________元，如無意外，合同結(jié)束時乙方如悉歸還甲方。
4．付款方式依據(jù)復(fù)印張數(shù)，甲方每月付款，乙方每月記錄合同計(jì)數(shù)器讀數(shù)，減去上次記錄的計(jì)數(shù)器讀數(shù)，既為本月復(fù)印張數(shù)；以次為基礎(chǔ)，乙方開出發(fā)票，自發(fā)票開出之日起五日內(nèi)，甲方將發(fā)票規(guī)定的款項(xiàng)支付到乙方指定的銀行帳戶。逾期付款，乙方有權(quán)向甲方收取超期付款金額的0.05％天的滯納金。雙方在此明確同意，甲方按時支付所有發(fā)票款項(xiàng)是乙方提供本合同項(xiàng)下規(guī)定合約服務(wù)的先決條件。
如乙方在發(fā)票發(fā)出后四十五天仍未收到甲方按發(fā)票規(guī)定款項(xiàng)支付的費(fèi)用，則乙方立即停止對甲方合同機(jī)的服務(wù)，并從合同機(jī)上取下屬于乙方的財(cái)產(chǎn)。
5．甲方應(yīng)按乙方當(dāng)時收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行支付
�。�1）要求乙方在乙方工作時間以外或法定節(jié)、假日進(jìn)行維修的勞務(wù)費(fèi)；（按前表規(guī)定執(zhí)行）
�。�2）由于非乙方事故、人為錯誤、疏忽大意及拖延等引起的`必要維修費(fèi)用。
6．甲方允許乙方人員在任何合理的時間到甲方處檢查合同的計(jì)數(shù)器讀數(shù)及使用情況。
7．乙方擁有合同機(jī)上消耗材料和更換下來的零配件的所有權(quán)（另行收費(fèi)的除外）。
8．乙方將負(fù)責(zé)由于乙方的疏忽而造成的甲方合同機(jī)的直接物質(zhì)損失，但不負(fù)責(zé)由此引起的由于延遲或無法提供服務(wù)而引起的甲方任何業(yè)務(wù)、收益或其它間接損失。
9．如果甲方有下列行為，乙方有權(quán)額外收費(fèi)或提前終止本合同并保留要求賠償?shù)臋?quán)利
（1）違反本合同中任一條款。
（2）改變計(jì)數(shù)器讀數(shù)或故意造成計(jì)數(shù)器故障。
（3）合同機(jī)上的零配件和乙方提供的消耗材料挪作他用。
�。�4）不按時支付費(fèi)用。
（5）私自維修或請乙方以外的第三人維修。
10．乙方有權(quán)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合同機(jī)每逾遞增________張，單張收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高20％，但必須至少提前一個月書面通知甲方。對此甲方有按第十二款第（3）項(xiàng)提前終止本合同的權(quán)利。
11．本合同初始有效期_______年，從_______年______月______日至_______年______月______日止。
12．本合同將自動順延，每期一年，直到發(fā)生下述情況：
�。�1）任何一方至少在本期合同到期前一個月發(fā)出書面“到期終止通知”，則本合同到期終止。
�。�2）乙方按第九款發(fā)出書面“違約終止通知”后14天內(nèi)，甲方?jīng)]有正式提出異議，則本合同隨即終止。
（3）乙方發(fā)出書面“提前通知”后14天內(nèi)，甲方回復(fù)書面“提前終止通知”，則本合同履約至新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)生效日終止。
13．本合同未經(jīng)乙方書面同意不得轉(zhuǎn)讓。
14．本合同是甲乙雙方的最終合同，未包含在本合同內(nèi)的任何表示和陳述都不具約束力。本合同不得涂改，否則無效。
15．本合同壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份為證。
16．本合同經(jīng)甲、乙雙方代表簽字及單位蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_______ 負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同2
甲方：___________________________ 合同編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙雙方在平等自愿、互惠互利的基礎(chǔ)上，就復(fù)印機(jī)完全服務(wù)維護(hù)保養(yǎng)事宜，經(jīng)友好協(xié)商一致簽訂本合同。
第一條 復(fù)印機(jī)基本情況
1.品牌：____________________。
2.型號：____________________。
3.數(shù)量：____________________。
第二條 維護(hù)保養(yǎng)期限
復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)期限為_____年，從_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
第三條 維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用及支付方式
1.合同期限內(nèi)的維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_____元整（大寫：_____）。
2.甲方應(yīng)于本合同簽訂之日向乙方一次性付清上述維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用。
第四條 其它費(fèi)用
甲方向乙方另行支付：
�。�1）要求乙方在乙方工作時間以外或法定節(jié)、假日進(jìn)行維修的勞務(wù)費(fèi)，計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：_____；
�。�2）由于非乙方事故、人為錯誤、疏忽大意及拖延等引起的必要維修費(fèi)用。
第五條 甲方義務(wù)
1.不得將乙方貼在機(jī)身上的號碼標(biāo)簽轉(zhuǎn)移或除去。
2.不得令非乙方人員拆修。
3.不得濫用或人為導(dǎo)致機(jī)器損壞。
4.不得擅自改制此機(jī)器或更換非本機(jī)器之零件及消耗品等。
5.為保證乙方負(fù)責(zé)服務(wù)之機(jī)器的正常運(yùn)作，甲方應(yīng)選用乙方供應(yīng)的優(yōu)質(zhì)消耗材料及零配件，其價格按市場最低價格供應(yīng)。
第六條 乙方義務(wù)
1.乙方根據(jù)甲方的要求，在乙方工作時間內(nèi)由乙方的技術(shù)人員以上門服務(wù)方式：
�。�1）提供維修勞務(wù)，更換零配件以使甲方復(fù)印機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；
�。�2）補(bǔ)充甲方復(fù)印機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)必需的消耗材料，包括光導(dǎo)體、黑色墨粉，但不包括復(fù)印紙及其他可作復(fù)印輸出的'材料、彩色粉與釘書釘?shù)刃栌杉追搅硇懈顿M(fèi)購買的消耗材料以及非正常使用復(fù)印機(jī)而發(fā)生的損壞。
�。�3）每月至少對復(fù)印機(jī)進(jìn)行一次保養(yǎng)。
2.甲方在復(fù)印機(jī)發(fā)生故障或消耗材料用完的情況下，可在乙方工作時間內(nèi)，及時呼叫乙方維修或補(bǔ)充消耗材料，乙方在接到呼叫后：
�。�1）市區(qū)_____個工作小時內(nèi)到達(dá)；
�。�2）郊區(qū)_____個工作小時內(nèi)到達(dá)。
（3）個工作小時內(nèi)不能排除故障，或機(jī)器需返廠大修，乙方方負(fù)責(zé)提供周轉(zhuǎn)機(jī)給甲方使用，但消耗材料由甲方支付。
3.上門修理只收取零件成本費(fèi)，不另收修理費(fèi)，消耗材料不屬于服務(wù)范圍。郊外交通費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。
4.乙方將負(fù)責(zé)由于乙方的疏忽而造成的甲方復(fù)印機(jī)的直接物質(zhì)損失，但不負(fù)責(zé)由此引起的由于延遲或無法提供服務(wù)而引起的甲方任何業(yè)務(wù)、收益或其它間接損失。
5.乙方免費(fèi)提供機(jī)器使用技術(shù)咨詢，并答復(fù)甲方就機(jī)器使用方面的各種疑問。
第七條 陳述和保證
1.甲方向乙方陳述和保證如下：
�。�1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；
（2）其有權(quán)進(jìn)行本合同規(guī)定的交易，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本合同；
�。�3）本合同自簽訂之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2.乙方向甲方陳述和保證如下：
�。�1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；
�。�2）其有權(quán)進(jìn)行本合同規(guī)定的交易，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本合同；
�。�3）本合同自簽訂之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
第八條 違約責(zé)任
1.甲方的責(zé)任
（1）如果甲方未按時支付保養(yǎng)費(fèi)用，則按日萬分之_____支付違約金；但無論如何，違約金金額不超過應(yīng)付遲延價款金額的_____%；
�。�2）如果甲方違反其在本合同中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使乙方遭受損失，則乙方有權(quán)要求甲方予以賠償。
2.乙方的責(zé)任
�。�1）如果乙方未按本合同履行義務(wù)，則支付違約金_____元；
�。�2）如果乙方違反其在本合同中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而甲方遭受損失，則甲方有權(quán)要求乙方予以賠償。
3.違約方按本合同約定所支付的違約金如果低于對方因該違約行為所實(shí)際受到的損失（包括各種因之產(chǎn)生的費(fèi)用、開支、額外責(zé)任，以及合同履行后所可以獲得的直接利益），則對方保留進(jìn)一步要求違約方進(jìn)行補(bǔ)償?shù)臋?quán)利，但必須提供相關(guān)損失的證明，且不得超過違約方訂立合同時預(yù)見到或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違約行為所可能造成的損失。
第九條 不可抗力
不可抗力是指雙方在訂立合同時不能預(yù)見、對其發(fā)生和后果不能避免且不能克服的事件，如自然災(zāi)害、地震和國家政府管制等等。
任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應(yīng)自不可抗力事件發(fā)生之日起_____日內(nèi)，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發(fā)生之日起_____日內(nèi)，向另一方提交導(dǎo)致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。
經(jīng)書面通知之后，本合同內(nèi)受影響之條款可在不能履行期間及受影響之范圍內(nèi)中止履行。但任何一方遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除其責(zé)任。
第十條 合同附件
1.本合同附件包括但不限于：
（1）雙方簽署的與履行本合同有關(guān)的修改、補(bǔ)充、變更合同；
�。�2）雙方的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、稅務(wù)登記證等各種法律文件。
2.任何一方違反本合同附件的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)按照本合同的違約責(zé)任條款承擔(dān)法律責(zé)任。
第十一條 爭議解決方式
本合同各方當(dāng)事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。雙方約定，凡因本合同發(fā)生的一切爭議，當(dāng)和解或調(diào)解不成時，選擇下列第____種方式解決：
�。�1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；
（2）依法向____人民法院提起訴訟。
第十二條 生效條件
本合同自雙方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。各方應(yīng)在合同正本上加蓋騎縫章。
本合同—式____份，具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)____份，其他用于履行相關(guān)法律手續(xù)。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字）______________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________
住址：____________________________ 住址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________
傳真：____________________________ 傳真：____________________________
日期：____________________________ 日期：____________________________
電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________
開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________
賬號：____________________________ 賬號：____________________________
復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同3
甲方：_________
乙方：_________
乙方接受甲方委托，雙方同意根據(jù)本合同的條款對下表所列復(fù)印機(jī)（以下簡稱合同機(jī)）進(jìn)行完全服務(wù)（fsma）。
┌──┬──┬────┬────┬─────┬───────┬──────┐
│品牌│型號│ 系列號 │安裝地點(diǎn)│合同生效時│保修期內(nèi)基本 │保修期外基本│
│ │ │ │ │計(jì)數(shù)器數(shù) │ 收費(fèi) │ 收費(fèi) │
├──┼──┼────┼────┼─────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ 元／張│ 元／張│
├──┼──┼────┼────┼─────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ 元／張│ 元／張│
├──┼──┼────┼────┼─────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ 元／張│ 元／張│
├──┴──┴────┴────┴─────┴───────┴──────┤
│付款期限：乙方開出發(fā)票之日起五天內(nèi)。 │
├────────────────────────────────────┤
│付款方式：現(xiàn)金 支票 轉(zhuǎn)帳 │
└────────────────────────────────────┘
1．乙方根據(jù)甲方的要求，在乙方工作時間內(nèi)由乙方的技術(shù)人員以上門服務(wù)方式：
�。�1）提供維修勞務(wù)，更換零配件以使甲方合同機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
�。�2）補(bǔ)充甲方合同機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)必需的消耗材料，包括光導(dǎo)體、黑色墨粉，但不包括復(fù)印紙及其他可作復(fù)印輸出的材料、彩色粉與釘書釘?shù)刃栌杉追搅硇懈顿M(fèi)購買的消耗材料以及非正常使用合同機(jī)而發(fā)生的損壞。
�。�3）每月至少對合同機(jī)進(jìn)行一次保養(yǎng)。
2．甲方在合同機(jī)發(fā)生故障或消耗材料用完的情況下，可在乙方工作時間內(nèi)，及時呼叫乙方維修或補(bǔ)充消耗材料，乙方在接到呼叫后：
（1）內(nèi)環(huán)線內(nèi)4個工作小時內(nèi)到達(dá)。
�。�2）內(nèi)環(huán)線外8個工作小時內(nèi)到達(dá)。
�。�3）24個工作小時內(nèi)不能排除故障，可應(yīng)甲方要求提供周轉(zhuǎn)機(jī)，直至合同機(jī)修復(fù)。（周轉(zhuǎn)機(jī)的復(fù)印量計(jì)入合同機(jī)）
3．合同價格按前表規(guī)定，為確保合同能順利執(zhí)行，合同簽訂時甲方需支付給乙方保證金_________元，如無意外，合同結(jié)束時乙方如悉歸還甲方。
4．付款方式依據(jù)復(fù)印張數(shù)，甲方每月付款，乙方每月記錄合同計(jì)數(shù)器讀數(shù)，減去上次記錄的計(jì)數(shù)器讀數(shù)，既為本月復(fù)印張數(shù)；以次為基礎(chǔ)，乙方開出發(fā)票，自發(fā)票開出之日起五日內(nèi)，甲方將發(fā)票規(guī)定的款項(xiàng)支付到乙方指定的銀行帳戶。逾期付款，乙方有權(quán)向甲方收取超期付款金額的0.05％天的滯納金。雙方在此明確同意，甲方按時支付所有發(fā)票款項(xiàng)是乙方提供本合同項(xiàng)下規(guī)定合約服務(wù)的先決條件。
如乙方在發(fā)票發(fā)出后四十五天仍未收到甲方按發(fā)票規(guī)定款項(xiàng)支付的費(fèi)用，則乙方立即停止對甲方合同機(jī)的服務(wù)，并從合同機(jī)上取下屬于乙方的財(cái)產(chǎn)。
5．甲方應(yīng)按乙方當(dāng)時收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行支付：
�。�1）要求乙方在乙方工作時間以外或法定節(jié)、假日進(jìn)行維修的勞務(wù)費(fèi)；（按前表規(guī)定執(zhí)行）
�。�2）由于非乙方事故、人為錯誤、疏忽大意及拖延等引起的必要維修費(fèi)用。
6．甲方允許乙方人員在任何合理的時間到甲方處檢查合同的計(jì)數(shù)器讀數(shù)及使用情況。
7．乙方擁有合同機(jī)上消耗材料和更換下來的零配件的所有權(quán)（另行收費(fèi)的除外）。
8．乙方將負(fù)責(zé)由于乙方的疏忽而造成的甲方合同機(jī)的'直接物質(zhì)損失，但不負(fù)責(zé)由此引起的由于延遲或無法提供服務(wù)而引起的甲方任何業(yè)務(wù)、收益或其它間接損失。
9．如果甲方有下列行為，乙方有權(quán)額外收費(fèi)或提前終止本合同并保留要求賠償?shù)臋?quán)利。
�。�1）違反本合同中任一條款。
�。�2）改變計(jì)數(shù)器讀數(shù)或故意造成計(jì)數(shù)器故障。
�。�3）合同機(jī)上的零配件和乙方提供的消耗材料挪作他用。
�。�4）不按時支付費(fèi)用。
�。�5）私自維修或請乙方以外的第三人維修。
10．乙方有權(quán)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合同機(jī)每逾遞增_________張，單張收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高20％，但必須至少提前一個月書面通知甲方。對此甲方有按第十二款第（3）項(xiàng)提前終止本合同的權(quán)利。
11．本合同初始有效期_________年，從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
12．本合同將自動順延，每期一年，直到發(fā)生下述情況：
（1）任何一方至少在本期合同到期前一個月發(fā)出書面“到期終止通知”，則本合同到期終止。
�。�2）乙方按第九款發(fā)出書面“違約終止通知”后14天內(nèi)，甲方?jīng)]有正式提出異議，則本合同隨即終止。
�。�3）乙方發(fā)出書面“提前通知”后14天內(nèi)，甲方回復(fù)書面“提前終止通知”，則本合同履約至新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)生效日終止。
13．本合同未經(jīng)乙方書面同意不得轉(zhuǎn)讓。
14．本合同是甲乙雙方的最終合同，未包含在本合同內(nèi)的任何表示和陳述都不具約束力。本合同不得涂改，否則無效。
15．本合同壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份為證。
16．本合同經(jīng)甲、乙雙方代表簽字及單位蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________ 負(fù)責(zé)人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
復(fù)印機(jī)維護(hù)保養(yǎng)合同4
一、經(jīng)雙方友好協(xié)商_________(以下簡稱甲方)與_________(以下簡稱乙方)就甲方的復(fù)印機(jī)維修事宜特簽定本合同。
二、請完整填寫復(fù)印機(jī)狀況：
三、服務(wù)內(nèi)容：
1.甲方機(jī)器出現(xiàn)問題時，請盡早和乙方聯(lián)系，并詳細(xì)反饋機(jī)器使用狀況及故障現(xiàn)象，以便及時解決。
2.在甲方的復(fù)印機(jī)出現(xiàn)問題，乙方接到報(bào)修后，市內(nèi)在4工作小時內(nèi)，外地在12工作小時內(nèi)上門為甲方服務(wù)(國家法定節(jié)假日可提供預(yù)約服務(wù))。
3.合同期內(nèi)，乙方根據(jù)甲方的'機(jī)器狀況，定期上門進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，一般每月一次。
4.合同期內(nèi)，如果機(jī)器需要更換配件，乙方需經(jīng)甲方同意，只收取材料費(fèi)，不再收取維修費(fèi)。
5.合同期內(nèi)，甲方須使用乙方提供的消耗材料及零配件，如由此而發(fā)生質(zhì)量問題導(dǎo)致機(jī)器出現(xiàn)故障，由乙方負(fù)責(zé)，否則由甲方負(fù)責(zé)。
6.合同期內(nèi)，乙方按優(yōu)惠價供應(yīng)甲方機(jī)器所需要使用的復(fù)印紙、消耗材料及零配件，并免費(fèi)送貨上門和安裝。
四、根據(jù)復(fù)印機(jī)的狀況，經(jīng)雙方協(xié)商，同意乙方收取甲方復(fù)印機(jī)年維修費(fèi)為人民幣(大寫)_________元，(小寫)￥_________元。
五、本合同自交費(fèi)之日起生效，有效期_________年，自_________年_________月至_________年_________月止。
六、本合同壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份。未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。
七、其他約定：_________。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________
地址：_________地址：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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