- 病危通知書(shū) 推薦度：
- 病危通知書(shū)最新 推薦度：
- 病危通知書(shū) 推薦度：
- 相關(guān)推薦
病危通知書(shū)(15篇)
在充滿活力，日益開(kāi)放的今天，接觸并使用通知的人越來(lái)越多，通知一般由標(biāo)題、主送單位（受文對(duì)象）、正文、落款四部分組成。怎么寫(xiě)通知才能避免踩雷呢？下面是小編為大家收集的病危通知書(shū)，希望能夠幫助到大家。
病危通知書(shū)1
姓名：
性別：
年齡
病歷號(hào)
尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：
您好!您的家人現(xiàn)在我院科治療。
目前診斷為：
雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：
①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;
�、谏舷莱鲅獙�(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;
�、鄹腥局卸拘孕菘�、過(guò)敏性休克、心源性休克;
�、軓浬⑿匝軆�(nèi)凝血(DIC);
⑤多器官功能衰竭
⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;
�、咂渌y以預(yù)料的意外情況。
上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。
如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。
醫(yī)師陳述：__
我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)師/士簽名：__
簽名日期：__年__月__日__時(shí)__分
患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人的'意見(jiàn)：
關(guān)于患者目前的危重病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我詳細(xì)告知，我已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救。
對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人自行承擔(dān)。患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字：與患者關(guān)系：
簽字日期：__年__月__日__時(shí)__分
注：此通知書(shū)為一書(shū)兩份，家屬和醫(yī)院各持一份。
病危通知書(shū)2
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：
您好!您的家人 現(xiàn)在我院治療。
目前診斷為：
目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：
1.肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象;
2.上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;
3.感染中毒休克、過(guò)敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;
7.其他。
等疾病或并發(fā)癥危及生命，建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，家屬表示放棄轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療機(jī)會(huì) 繼續(xù)在本院治療，發(fā)生任何不良后果(病人死亡)家屬表示理解。
患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我同意繼續(xù)在本院進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的.一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。
患者授權(quán)親屬(簽名) 與患者關(guān)系 簽名時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)護(hù)人員陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)護(hù)人員(簽名)：
簽名時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
病危通知書(shū)3
_________親屬：
患者_(dá)_________同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼：__________，現(xiàn)在我院_____科住院治療，診斷為_(kāi)______________，患者目前病情危重。
我們會(huì)積極救治但病情可能會(huì)出現(xiàn)治療效果欠佳、病情惡化，甚至危及生命。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先與您聯(lián)系并征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的`儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持。如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外，院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告知我科。
主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________
患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________
與患者關(guān)系：__________
簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
__________科
病危通知書(shū)4
XXX親屬：
患者（先生、女士）現(xiàn)正在我中心科搶救治療，經(jīng)檢查后初步診斷為，雖經(jīng)積極救治但目前病情比較危重，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重、病危通知；盡管如此，我們將盡一切努力對(duì)患者進(jìn)行積極救治；同時(shí)向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的`儀器設(shè)備和治療手段（特殊情況除外），請(qǐng)予以理配合和支持；如您及其他家屬還有其他要求（如要求轉(zhuǎn)院等）請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我中心，本中心將盡力協(xié)助。
家屬意見(jiàn)：
親屬/監(jiān)護(hù)人簽名：XXXX，關(guān)系：XXXX，日期：XXX年XX月XX日
告知醫(yī)師簽名：XXX，日期：XXX年XX月XX日注：（本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
XXX醫(yī)院
XXX年XX月XX日
病危通知書(shū)5
親屬：
患者XXXX（先生、女士）現(xiàn)在我院科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。
同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的'儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書(shū)"后立即告訴我科。
XXXX醫(yī)院科XXXX
醫(yī)師簽名：XXXX日期：XXXX年XXXX月XXXX日XXXX時(shí)XXXX分
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：XXXX日期：XXXX年XXXX月XXXX日XXXX時(shí)XXXX分
親屬與患者病人的關(guān)系：XXXX
身份證號(hào)碼：XXXX
病危通知書(shū)6
親屬：
內(nèi)科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，
隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措
施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況
下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的.儀器設(shè)備和治療段，
請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”
后立即告訴我科。
潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)
病危通知書(shū)7
打完球回到家里，本想找老爸陪我洗澡的，卻不知咋的，親戚們都圍坐在我家的客廳里，大家都板著臉，呆坐在沙發(fā)上。
我實(shí)在搞不清楚當(dāng)時(shí)的狀況，但卻又不敢在那種情況下多嘴。用眼球在四周掃描了一圈，發(fā)現(xiàn)老爸的手機(jī)放在桌上，卻還沒(méi)有鎖屏。我輕輕悄悄地走向手機(jī)，不敢有什么大動(dòng)作。手機(jī)上傳來(lái)的是叔叔從美國(guó)發(fā)來(lái)的一份醫(yī)院給姑姑的病危通知書(shū)。先是驚了一下，緊接著，我的臉便跟老爸一樣僵硬了。
但是說(shuō)實(shí)在的，這位遠(yuǎn)在美國(guó)的姑姑在我的印象里是記憶模糊的，因?yàn)槠匠＞退闶沁^(guò)年，姑姑也很少回來(lái)。但不知為何，也許是出于一種對(duì)親人的關(guān)愛(ài)吧，盡管感情不深，但得知這個(gè)消息眼淚還是不由自主地滴了下來(lái)。
與親人離別的場(chǎng)面我實(shí)在是看得太多太多，奶奶在阿太的棺材前哭到崩潰的畫(huà)面，更是令我印象深刻。但是，為一個(gè)我?guī)缀鯖](méi)什么印象的人哭，總是覺(jué)得怪怪的。我希望可以回憶起一些東西。貌似想起了什么。慢慢地走向臥室的書(shū)柜，抽出一本相冊(cè)。沒(méi)錯(cuò)，我開(kāi)始逐漸回憶起來(lái)了，想起了這位陌生的姑姑。
我拍去相片上的灰塵，自從幼兒園畢業(yè)后，我便再也沒(méi)有碰過(guò)它。小心翼翼的將它翻開(kāi)，上面全是幼兒時(shí)期的我與姑姑的合照。小時(shí)候，因?yàn)槔习掷蠇屇菚r(shí)工作還很忙，只好先把我放在姑姑家里。（那時(shí)姑姑還住在中國(guó)）。我如同一位失憶的人，此時(shí)正坐在床上努力地回想著，回想著過(guò)去已經(jīng)遺忘的記憶。而我每回憶起一些，心中便會(huì)又多了一份傷感。
我從相冊(cè)中拿出了最具代表性的.一張。那時(shí)，叔叔和姑姑住在一起，姑姑的左手抱著我，右手抱著一只小狗。我當(dāng)時(shí)正在用手拼命地拽著小狗的耳朵，而姑姑則是在一旁燦爛地笑著�？吹竭@兒，我連忙把相冊(cè)合上，因?yàn)槲疑伦约簳?huì)把持不住大哭起來(lái)。
從儲(chǔ)藏室里拿出有著科比簽名的籃球，這是自我懂事后姑姑第一次從美國(guó)回來(lái)時(shí)帶給我的禮物，她從我爸嘴里得知，我，很喜歡科比。但自從科比宣布不再?gòu)?fù)出后，我便再也沒(méi)有擺弄過(guò)這顆球�？蛷d里的老爸與其他的親戚早已被我屏蔽。此時(shí)在房間里陪伴我的，只有姑姑一個(gè)人。我徹底想起來(lái)了，這位身在遠(yuǎn)方異國(guó)、時(shí)而熟悉時(shí)而陌生的姑姑，我還有機(jī)會(huì)再見(jiàn)到她嗎？來(lái)自遠(yuǎn)方的這份病危通知書(shū)，沉沉地壓著我的心，此刻再也把持不住了，我將枕頭蓋在頭上，一道眼淚，又滑落下來(lái)……
病危通知書(shū)8
衛(wèi)生院病危通知書(shū)
姓名： 性別： 年齡 病歷號(hào)
尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：
您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科治療。
目前診斷為：
雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：
①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象；
②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；
�、鄹腥局卸拘孕菘恕⑦^(guò)敏性休克、心源性休克；
�、軓浬⑿匝軆�(nèi)凝血（DIC）；
�、荻嗥鞴俟δ芩ソ�
�、尢悄虿⊥Y酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷；
�、咂渌y以預(yù)料的意外情況。
上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。
如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn)；此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。
醫(yī)師陳述：xx
我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的.搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)師/士簽名： xx
簽名日期：xx 年xx 月 xx日 xx時(shí)xx 分
患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人的意見(jiàn)：
關(guān)于患者目前的危重病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我詳細(xì)告知，我已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救。
對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人自行承擔(dān)。 患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字： 與患者關(guān)系：
簽字日期：xx 年xx月 xx日 xx時(shí)xx 分
注：此通知書(shū)為一書(shū)兩份，家屬和醫(yī)院各持一份。
病危通知書(shū)9
患者同志的親屬：
患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號(hào)： 。患者現(xiàn)在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極搶救。同時(shí)向您告知：在搶救過(guò)程中，使用和采取某些應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段時(shí)可能醫(yī)院不能事先征得您的同意，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科主任。
石河子開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 科
醫(yī)師簽名： 年月日
親屬/監(jiān)護(hù)人簽名： 年月日 單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日
備注：
（本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院
住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單
姓名 病區(qū) 床號(hào)病案號(hào)
本人因 一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間年 月 日 時(shí) ，外出去向 ，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年 月 日 時(shí) 。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的`危害包括但不限于
本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。
聯(lián)系電話： 0993－2610164（內(nèi)兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請(qǐng)人簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 值班醫(yī)生簽名 值班護(hù)士簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 科主任簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
注：此申請(qǐng)必須所有簽名齊全才為有效，否則申請(qǐng)人不能外出！
實(shí)際回院時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分
值班護(hù)士簽名：
病危通知書(shū)10
________親屬：
患者_(dá)___性別____年齡____ 床號(hào)____ 病案號(hào)____
診斷為_(kāi)___________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名：____
日期：____年____月____日____時(shí)____分
親屬簽名：____
親屬與患者的關(guān)系：________
身份證號(hào)碼：________
日期：____年____月____日____時(shí)____分
病危通知書(shū)11
病重（危）通知書(shū)
親屬：
患者 同志（先生、女士）現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為
，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書(shū)"后立即告訴我科。
醫(yī)院 科
醫(yī)師簽名： xx
日期：xx
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：
日期：xx
親屬與患者病人的'關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
（本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
�。ū就ㄖ獣�(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
�。ū就ㄖ獣�(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
年 月年 月日 時(shí) 日 時(shí) 分 分
病危通知書(shū)12
姓名：________性別：____年齡：____病歷號(hào)：________
尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：
您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。
目前診斷為：
雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：
�、俜涡阅X病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;
�、谏舷莱鲅獙�(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;
③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;
�、軓浬⑿匝軆�(nèi)凝血(DIC);
⑤多器官功能衰竭
�、尢悄虿⊥Y酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;
�、咂渌y以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。
上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。
如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的`可能，請(qǐng)家屬予以理解。
醫(yī)師陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)師/士簽名：____ 簽名日期：____年____月____日____時(shí)____分
患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人的意見(jiàn)：
關(guān)于患者目前的危重病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我及家屬詳細(xì)告知并囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救、但拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，對(duì)拒絕救治，轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人自行承擔(dān)。
患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字：________
與患者關(guān)系：________
簽字日期：____年____月____日____時(shí)____分
病危通知書(shū)13
尊敬的患者親屬：
您好!您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為 ，病情隨時(shí)可能惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳、呼吸停止，特此告知，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的`健康危害減小到最低，病危期間如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必需的治療手段，使用搶救所必需的儀器設(shè)備，不能事先重復(fù)您的同意，如您有特殊要求請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書(shū)面告知。
主管醫(yī)生：
年 月 日 時(shí) 分
病危通知書(shū)14
床號(hào)：__________住院號(hào)：__________
__________親屬：
患者_(dá)____同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼為：_______________，現(xiàn)在我院住院治療，目前診斷為_(kāi)________________________，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危病重通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的`情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外。院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥２≈赝ㄖ獣?shū)”后立即告知我院。
此外，限于我院目前的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件，盡管我院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請(qǐng)患者家屬予以理解。同時(shí)要求患者及時(shí)轉(zhuǎn)院。
經(jīng)治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________
患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________
與患者關(guān)系：__________
簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)
病危通知書(shū)15
尊敬的患者家屬：
您的親屬，患者： 性別： 女 年齡： 住院號(hào)：
在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為 ，目前患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險(xiǎn)，特此告知，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設(shè)備，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書(shū)面告知。
經(jīng)治/值班醫(yī)師： 年 月 日
醫(yī)師已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的'搶救治療措施，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和可能的風(fēng)險(xiǎn)。
家屬簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
【病危通知書(shū)】相關(guān)文章：
病危通知書(shū)05-15
病危通知書(shū)最新10-09
病危通知書(shū)(14篇)05-22
病危通知書(shū)精品（15篇）05-28
通知書(shū)06-13
通知書(shū)評(píng)語(yǔ)10-23
漲價(jià)通知書(shū)09-10
催款通知書(shū)06-27