安裝合同合集【5篇】
隨著時(shí)間的推移，人們運(yùn)用到合同的場(chǎng)合不斷增多，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭(zhēng)端。那么相關(guān)的合同到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的安裝合同5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
安裝合同 篇1
甲方———— 乙方：裝飾公司
茲有甲方位于——————————水，電路改造工程由乙方完成。其服務(wù)流程：免費(fèi)上門設(shè)計(jì)、預(yù)算、測(cè)量、簽定安裝合同，上門安裝需要提前2天預(yù)約，安裝完畢，有業(yè)主驗(yàn)收并打壓試驗(yàn)壓力為1.6-3.2公斤，時(shí)間為30分鐘后管道無(wú)漏水由業(yè)主簽字付全款，簽《質(zhì)量服務(wù)卡》。
項(xiàng) 目 預(yù)測(cè)/米 實(shí)測(cè)/米 備注 完工后業(yè)主簽字
水路改造/暗明
電路改造/暗明
PP-R專業(yè)水路改造報(bào)價(jià)表
臨近區(qū)域(郊區(qū)較遠(yuǎn)另加運(yùn)費(fèi)，商議而定)。包工、包料、包開槽、免費(fèi)打壓試驗(yàn)。
PP-R管安裝報(bào)價(jià)：(冷熱水全部使用熱水管)
100米以上 32元/米
70米至90米 35元/米
40米至69米 37元/米
16米至39米 40元/米
5米至15米 48元/米
5米以下 69元/米
純銅PP-R管安裝報(bào)價(jià)：
100米以上 58元/米
70米至99米 63元/米
40米至69米 69元/米
16米至39米 76元/米
5米至15米 88元/米
5米以下 98元/米
穩(wěn)態(tài)覆鋁PP-R管安裝報(bào)價(jià)：
100米以上 42元/米
70米至99米 48元/米
40米至69米 56元/米
16米至39米 62元/米
5米至15米 69元/米
5米以下 88元/米
電路改造報(bào)價(jià)：
電路改造 明線：15元/米 昆侖牌;暗線：35元/米 天盾牌。(1)墻、頂、地面剔槽，埋PVC硬質(zhì)管及配件，內(nèi)穿2.5平方毫米塑銅線，分色布線。(2)PVC管內(nèi)穿線不超過(guò)4根，弱電(電話，電視)單獨(dú)穿管。管內(nèi)電線不得接頭。分線處有分線盒。
備注：
1.以上的.價(jià)格其中包括管道、管件、開槽、打壓試驗(yàn)、免費(fèi)拆下表前原有管道，按照實(shí)際米數(shù)用量計(jì)算，非承重墻打孔20/個(gè)，承重墻打孔40/個(gè)。拆改水表———元。
2.此價(jià)格不包括特殊配件和閥門、開槽后抹平。
3.因業(yè)主設(shè)計(jì)不到位和管道安裝后人為損壞的上門維修需要收材料費(fèi)和手工費(fèi)50元。
4.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)施工規(guī)范嚴(yán)格施工，安裝完必須清理現(xiàn)場(chǎng)。
5.安裝質(zhì)量承諾：水路安裝完打壓試驗(yàn)無(wú)漏水，如在規(guī)定的溫度壓力使用非人為損壞發(fā)上漏水造成一切經(jīng)濟(jì)損失由我公司負(fù)責(zé)。
安裝合同 篇2
發(fā)包方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)
承包方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)
依照《中華人民共和國(guó)合同法》、中華人民共和國(guó)建筑法、中華人民勞動(dòng)法及工程所在轄區(qū)有關(guān)法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、誠(chéng)實(shí)、信用的原則，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)的具體情況，甲方將 武漢融園國(guó)際酒店項(xiàng)目 勞務(wù)承包給乙方施工，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議條款。
一、 工程概況
工程名稱： 武漢融園國(guó)際酒店項(xiàng)目
建設(shè)地點(diǎn)： 武漢東西湖五環(huán)大道
建筑面積： 約11萬(wàn)平米
二、 承包方式
(一)承包方式：包工、包質(zhì)量、包工具、包工期。
(二)承包范圍：
1、給排水安裝：根據(jù)圖紙施工，排水管接出建筑物1.5米，給水管送出建筑物1.5米。
2、電氣安裝：根據(jù)圖紙施工，只安裝建筑物以內(nèi)的照明及動(dòng)力(不包括高壓)，配電房只接低壓柜后的.照明、動(dòng)力的出線端子。
3、乙方從xx年2月份開始負(fù)責(zé)工地臨時(shí)水電安裝及維修，期限為三年，如果超出規(guī)定期限，甲方應(yīng)每月承認(rèn)兩個(gè)人的月工資。
(三)乙方承包的工程按建筑面積的單價(jià) 35 元/m，總價(jià)約 叁佰柒拾 萬(wàn)元。
三、 工程要求
(一) 質(zhì)量要求：乙方必須依據(jù)設(shè)計(jì)圖紙及變更圖紙，按照國(guó)家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)組織施工至工程交付驗(yàn)收。
(二) 管理要求：乙方必須遵守工地的各種管理制度、文明施工。
四、 付款方式
(一)地下室封頂付總工程款 4 % 。
(二)裙樓封頂付總工程款 4 % 。
(三)主體封頂付總工程款 8 % 。
(四)安裝過(guò)程中每月必須付工程款(根據(jù)進(jìn)度)。
(五)工程完工付清所有工程款項(xiàng)(留拾萬(wàn)元一年付清)。
(六)甲方必須保證乙方施工人員春節(jié)前的工資。
五、違約責(zé)任處理
1.乙方無(wú)法完成工地進(jìn)度配合，甲方有權(quán)罰款 元/次。
2.乙方故意浪費(fèi)材料，給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失每——年________月_______日
安裝合同 篇3
發(fā)包方（甲方）：
承包方（乙方）
按照《中華人民共和國(guó)合同法》，結(jié)合本工程實(shí)際情況，遵守平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用原則，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、工程概況
1.1工程名稱：**********
1.2工程地點(diǎn)：**********
1.3承包內(nèi)容：支架安裝（包含（前后）立柱的焊接、支架安裝、組件安裝）、材料裝卸等，不含太陽(yáng)能發(fā)電板調(diào)試工作。
1.4承包方式：
包工不包料（含裝卸費(fèi)）
1.5工期：
開工日期： 年 月日
實(shí)際施工天數(shù)：天
1.6工程質(zhì)量：合格
1.7合同價(jià)款（人民幣大寫）：
安裝費(fèi)按太陽(yáng)能光伏發(fā)電板 元/W 計(jì)算，材料裝卸費(fèi)按 元計(jì)算。
2、雙方工作
2.1 甲方工作
2.1.1 甲方派技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)安裝，并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底。
2.1.2辦理施工所涉及的各種申請(qǐng)、批件等手續(xù)，向乙方接通施工所需的水、電，協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好通道、電梯、消防設(shè)備的使用和保護(hù)。
2.1.3 指派 為甲方駐工地代表，負(fù)責(zé)對(duì)工程質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督檢查，辦理驗(yàn)收、變更、登記手續(xù)和其他事宜。
2.2 乙方工作
2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全和環(huán)境保護(hù)規(guī)定。嚴(yán)格按照?qǐng)D紙或作法說(shuō)明進(jìn)行施工，做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄。
2.2.2 指派 為乙方駐工地代表，負(fù)責(zé)履行合同，組織施工，按期保質(zhì)保量完成施工任務(wù)，
解決由乙方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。
2.2.3 遵守國(guó)家或地方政府及有關(guān)部門對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)管理的'規(guī)定，妥善保護(hù)好施工現(xiàn)場(chǎng)周圍建筑物、設(shè)備管線等不受破壞，做好施工現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)和垃圾清運(yùn)等工作。
2.2.4 施工中未經(jīng)甲方同意或有關(guān)部門批準(zhǔn)，不得隨意拆改原設(shè)施物結(jié)構(gòu)及各種設(shè)備管線。未經(jīng)甲方同意，乙方擅自拆改原設(shè)施物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或造成的事故（包括罰款），由乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。
3、工程價(jià)款及結(jié)算
3.1 根據(jù)甲方提供的施工圖紙功率為 萬(wàn)瓦，安裝費(fèi)用為元（不含裝卸及搬運(yùn)費(fèi)）。
3.2 安裝工程完成后，安裝費(fèi)及材料裝卸費(fèi)用7日內(nèi)一次付清。
3.3 本工程無(wú)保修金，不含稅。
4、違約責(zé)任
4.1甲方或乙方未按本協(xié)議條款約定內(nèi)容履行自己的各項(xiàng)義務(wù)致使合同無(wú)法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括支付違約金，賠償因其違約給對(duì)方造成的損失。
4.2 乙方應(yīng)妥善保護(hù)甲方提供的設(shè)備，如造成損失，應(yīng)照價(jià)賠償。
4.3 本合同在履行期間，雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，在不影響工程進(jìn)度的前提下，雙方可采取協(xié)商解決。
5、附則
本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力。
發(fā) 包人：承 包人：
發(fā)包人代 表：承包人代 表：
地 址：地 址：
電 話：電 話：
傳 真：傳 真：
郵 編：郵 編：
開 戶 銀 行：開 戶 銀 行：
帳 號(hào)：帳 號(hào)：
年 月 日 年 月日
安裝合同 篇4
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就 太陽(yáng)能家用熱水器產(chǎn)品安裝事宜協(xié)商一致，達(dá)成協(xié)議如下：
一、工程名稱：家用太陽(yáng)能熱水器
二、施工地點(diǎn)：
三、1、太陽(yáng)能熱水器型號(hào)由乙方選購(gòu)。
2、安裝配套設(shè)施
管道保溫、安裝管道20米之內(nèi)、混水閥、智能顯示器。
四、產(chǎn)品保修：自安裝之日起主機(jī)保修三年。配套設(shè)施保修一年。
五、樓頂：太陽(yáng)能熱水器上樓前，由甲方指派人員陪同乙方上樓對(duì)房頂狀況驗(yàn)收 ，并簽訂房頂合格協(xié)議，交付乙方。期限為三年，在期限內(nèi)因安裝太陽(yáng)能及人為破壞，由乙方負(fù)責(zé)維修及恢復(fù)（質(zhì)量問題除外）。
六、付款方式：直接與業(yè)主收取，開具三聯(lián)發(fā)票。（甲方一聯(lián)，乙方一聯(lián)、業(yè)主一聯(lián)，以便甲乙雙方對(duì)賬使用）。
七、雙方責(zé)任
（1）甲方負(fù)責(zé)：
甲方提供施工現(xiàn)場(chǎng)，保證電源、水源道路的暢通。協(xié)調(diào)處理周圍鄰居建筑物，為乙方施工提供方便。
�。�2）乙方責(zé)任：
乙方負(fù)責(zé)按甲方認(rèn)可的方式施工，確保質(zhì)量。按合同規(guī)定時(shí)間如期竣工。乙方負(fù)責(zé)太陽(yáng)能主機(jī)部分保修三年，附件保修一年（冷熱水開關(guān)）；工程終身維修，保修期后提供有償服務(wù)。
七、驗(yàn)收：
1、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：
�。�1）、按照合同約定的設(shè)計(jì)依據(jù)與技術(shù)條件與要求進(jìn)行驗(yàn)收。
2、驗(yàn)收方式
�。�1）、初驗(yàn)：貨物到達(dá)交貨地點(diǎn)，買方對(duì)貨物的質(zhì)量、規(guī)格、重量、包裝、外表、數(shù)量及隨貨單據(jù)等進(jìn)行驗(yàn)收。
�。�2）驗(yàn)貨物安裝調(diào)試完工后進(jìn)行正式驗(yàn)收。正式驗(yàn)收項(xiàng)目包括：貨物符設(shè)計(jì)要求，符合國(guó)家及相關(guān)行業(yè)的`標(biāo)準(zhǔn)，精度和技術(shù)要求應(yīng)符合合同和招標(biāo)文件的要求。
八、保證金的繳付
乙方向甲方繳納質(zhì)量保證金每臺(tái)元，先期繳付________元，安裝_______臺(tái)后再續(xù)繳質(zhì)量保證金（按實(shí)際發(fā)生量），如發(fā)生拒繳情況，甲方有權(quán)終止本合同，并停止乙方銷售行為。
九、爭(zhēng)議的解決方式：
合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，在合同簽訂地法院訴訟解決。
十、不可抗力：
合同履行過(guò)程中發(fā)生不可抗力，遭受不可抗力一方應(yīng)當(dāng)立即通知
另一方，并在事故發(fā)生后十日內(nèi)提交事故發(fā)生地有關(guān)部門的證明文件，可以免除其部分或全部責(zé)任。
十一、其他條款：
（一）未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
（二）本合同一式四份，雙方各執(zhí)兩份。
甲方：
地址：
法定代表人：
委托代理人：
電話：
簽定日期：乙方： 地址： 法定代表人： 委托代理人： 電話： 簽定日期：
安裝合同 篇5
甲方：
乙方：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其它有關(guān)規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)信的原則，雙方就乙方向甲方提供路燈和光纖線安裝工程項(xiàng)目達(dá)成如下協(xié)議，訂立本合約，并約定有關(guān)條款如下：
第一條：工程名稱：總庫(kù)路燈改造項(xiàng)目
第二條：工程地點(diǎn)：公司總庫(kù)區(qū)
第三條：工程內(nèi)容：
1、乙方在甲方需求之時(shí)間內(nèi)，按照有關(guān)要求完成路燈設(shè)備的安裝及相應(yīng)調(diào)試，使甲方正常使用。
第四條：合約總價(jià)：人民幣：整。（_______元）
1、如果工程數(shù)量有所增加，按合約工程報(bào)價(jià)單辦理追加。
2、由于設(shè)計(jì)變更，經(jīng)甲方確認(rèn)后所發(fā)生的費(fèi)用，按第八條執(zhí)行。
3、本條款所涉及本合約工程數(shù)量之增加，工程設(shè)計(jì)之變更，必須是因應(yīng)甲方之需求，或事先得到甲方之書面同意方可實(shí)施。
第五條：工程款支付、結(jié)算方式：
1、合同簽定后，甲方支付合同款的30%，即人民幣：_______），作為項(xiàng)目啟動(dòng)款；工程安裝完畢，系統(tǒng)調(diào)試正常后，甲方支付合同價(jià)款的60%，即人民幣：_______）。
2、剩余10%在工程完成驗(yàn)收合格后15天內(nèi)付清計(jì)人民幣：
3﹑付款方式：由甲方開立即期支票或以電匯方式匯款至乙方帳戶，匯款費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
單位名稱：
開戶行：
帳號(hào)：
上述款項(xiàng)乙方需持合法合規(guī)的發(fā)票，按甲方的付款流程向甲方請(qǐng)款；
4﹑遲付款罰則：如甲方未能按合約規(guī)定付款，乙方有權(quán)停止施工直至甲方付款為止，若因此對(duì)工程進(jìn)度產(chǎn)生延誤影響的責(zé)任，由甲方完全承擔(dān)。
5﹑本工程依實(shí)際工程總數(shù)量訂定工程總價(jià)，因此乙方不得要求任何物價(jià)指數(shù)增減而調(diào)整工程總價(jià)。
6﹑上述合約金額均為包工的總價(jià)，并含工程設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試及1年保固的費(fèi)用、相關(guān)稅項(xiàng)。
第六條：工程期限
1、工程期限為20天。
開工日期20xx年11月16日至20xx年12月08日前完工。
2、因故延期：因變更設(shè)計(jì)計(jì)劃、調(diào)整工序及增減工程數(shù)量，工程數(shù)量增減而須延遲開工日期或延長(zhǎng)、縮短完工期限者，須于事先由雙方同意。因天災(zāi)人禍及法令限制確非乙方人力所能挽回；甲方相關(guān)工程未能按時(shí)完成，影響進(jìn)場(chǎng)施工；甲方未按合約規(guī)定撥付工程款項(xiàng)；經(jīng)甲方確認(rèn)后，工期應(yīng)相應(yīng)順延，甲方依照實(shí)際情況給予確認(rèn)。
第七條：工程變更：甲方對(duì)本工程有隨時(shí)變更設(shè)計(jì)計(jì)劃、調(diào)整工序及增加工程數(shù)量的權(quán)利，乙方不得異議。對(duì)于因甲方原因增加工程數(shù)量，雙方參照本合約所訂單價(jià)計(jì)算增加；但不得以新增項(xiàng)目?jī)r(jià)格未議妥而擅自停工；因甲方變更設(shè)計(jì)計(jì)劃、調(diào)整工序及增加工程數(shù)量，乙方必須廢棄已完成工程的一部分，由甲方參照本合約所訂單價(jià)計(jì)付給乙方。
第八條：施工管理
1、乙方對(duì)于工程所在地法規(guī)或條例應(yīng)一律遵守。
2、施工期間乙方應(yīng)于工作地點(diǎn)設(shè)置警告標(biāo)志或加防護(hù)設(shè)施，對(duì)于工地附近公私財(cái)產(chǎn)的安全均應(yīng)由乙方預(yù)為防范。
4、凡遇不適宜工作的天時(shí)，乙方應(yīng)遵照甲方的指示將工作全部或一部份暫停，并須設(shè)法保護(hù)已經(jīng)完成的工作免使損壞。
5、本工程在未經(jīng)正式驗(yàn)收交付甲方接管前，所有已做工程以及存于工地的機(jī)械材料概由乙方負(fù)責(zé)保管與保護(hù)，凡一切損壞皆由乙方完全負(fù)責(zé)。
6、施工時(shí)嚴(yán)格要求工程品質(zhì)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并確保工程安全。
7、乙方在施工過(guò)程中若造成建筑物破損或因施工需要進(jìn)行挖墻開洞等動(dòng)作，乙方有修復(fù)責(zé)任。
8、本工程施工期間，乙方應(yīng)及時(shí)清理工地及由本工程產(chǎn)生的.廢料、垃圾、鷹架、工具等，以確保工地安全。本工程完工時(shí)，乙方應(yīng)在驗(yàn)收前清理工地所有廢料、什物等。乙方在工程完工后，應(yīng)及時(shí)將乙方留存于工地之施工設(shè)備、未用材料等全部撤離工地。
10、本工程施工期間，甲方應(yīng)當(dāng)配合乙方施工，提供食宿等便利條件，在施工期間乙方接受甲方的管理，不得對(duì)損害甲方已有之建筑及財(cái)產(chǎn)。
第九條：工程監(jiān)督：甲方可派人員監(jiān)督工程。
第十條：檢查與驗(yàn)收：
1、檢查和返工：乙方應(yīng)認(rèn)真按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和設(shè)計(jì)要求以及甲方依據(jù)合約發(fā)出的指令施工，隨時(shí)接受甲方的檢查及檢驗(yàn)并為檢查及檢驗(yàn)提供便利的條件。乙方應(yīng)按照甲方的合理要求返工、修改并承擔(dān)自身原因?qū)е轮倒ぜ靶薷馁M(fèi)用。
2、竣工驗(yàn)收：工程具備竣工驗(yàn)收條件后，乙方向甲方提供完整竣工資料和竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，甲方應(yīng)于十日內(nèi)完成試用與驗(yàn)收程序。如不合格，乙方應(yīng)根據(jù)甲方合理修改意見進(jìn)行工程與資料修正，并承擔(dān)由自身原因造成的修改費(fèi)用，并重新提報(bào)竣工報(bào)告，如甲方逾期超過(guò)十日仍未辦理驗(yàn)收則視同驗(yàn)收合格。
第十一條：售后服務(wù)及保固責(zé)任：
1、質(zhì)量保固范圍為承包范圍內(nèi)施工圖紙等技術(shù)資料；本工程的質(zhì)量保固期為一年，質(zhì)量保固期自工程竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。
2、屬于保固范圍內(nèi)的項(xiàng)目，在保固期內(nèi)所發(fā)生的一切故障、損壞，只要不是因?yàn)榧追降墓室�、或基于法律所�?guī)定之不可抗力所造成的之狀況，乙方在一個(gè)工作日內(nèi)負(fù)責(zé)免費(fèi)修護(hù)。保固范圍內(nèi)的項(xiàng)目，如因甲方故意、過(guò)失行為或天災(zāi)造成故障、損壞，乙方同意酌收甲方基本費(fèi)用進(jìn)行修護(hù)或。
3、保修期滿，甲方可與乙方再次簽署維護(hù)協(xié)議，乙方承諾每年維護(hù)費(fèi)用不高于工程費(fèi)用的10%。
第十二條：違約條款：
甲、乙其中一方違反合約之規(guī)定，致他方受有損害者，受損一方有權(quán)提出損害賠償請(qǐng)求。但如違反合約規(guī)定是因?yàn)樘鞛?zāi)人禍等人力所不能抗拒所致時(shí)，不在此限。
1、甲方責(zé)任：
①未能按合約的規(guī)定履行自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任，除竣工日期得以順延外，還應(yīng)賠償乙方由此造成的實(shí)際損失。
�、诠こ涛唇�(jīng)驗(yàn)收，甲方提前使用或擅自動(dòng)用，由此而發(fā)生的品質(zhì)或其它問題由甲方承擔(dān)責(zé)任。
�、垡曳津�(yàn)收通知書送達(dá)十個(gè)工作日內(nèi)甲方不進(jìn)行驗(yàn)收的，視為驗(yàn)收合格。
2、乙方責(zé)任：
�、僖蛞曳皆蛟斐稍摴こ逃馄诮桓兜�，處逾期罰款，罰金按日處該工程項(xiàng)目工程款的千分之一計(jì)算。
�、谟捎诠こ唐焚|(zhì)造成甲方及其它第三人損失的，乙方需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第十三條：糾紛及仲裁：
雙方因本合約之效力、履行各自義務(wù)，任何相關(guān)事項(xiàng)生異議時(shí)，應(yīng)本諸最大誠(chéng)意，依公平原則協(xié)商解決。凡因本合約引起的或與本合約有關(guān)的任何爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商不能解決，雙方約定由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ汗茌牎?/p>
第十四條：合約附則：
1、本合約自雙方蓋章之日起生效。
2、本合約一式二份，雙方各執(zhí)一份。具有同等法律效力。
3、本合約如有附件的，為本合約的一部分，具有同等法律效力。
4、本合約簽訂后，甲、乙雙方如需提出修改時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，作為本合約的補(bǔ)充合約，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
有限公司（簽章）
委托代表人：委托代表人：
地址：地址：
年 月 日：
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