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    工傷調(diào)解協(xié)議書

    時(shí)間:2024-09-13 00:55:38 合同 我要投稿

    工傷調(diào)解協(xié)議書18篇

      在快速變化和不斷變革的今天,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系,簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。什么樣的協(xié)議才是有效的呢?下面是小編為大家整理的工傷調(diào)解協(xié)議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

    工傷調(diào)解協(xié)議書18篇

    工傷調(diào)解協(xié)議書1

      甲方(工人):__________________

      乙方(單位):__________________

      甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間,不慎發(fā)生工傷,經(jīng)鑒定致殘等級(jí)為三級(jí),鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī),是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲乙雙方考慮在此過(guò)程中各方的.過(guò)錯(cuò)責(zé)任,經(jīng)平等友好協(xié)商,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,達(dá)成協(xié)議如下:

      一、賠償金額

      1.甲、乙雙方一致確認(rèn):乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi),住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)用______________大寫(:__________________元整)。

      2.在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意:乙方再支付甲方下列各項(xiàng)賠償金,包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)償金、輔助器具費(fèi)、停工留薪工資、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用及其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用,共計(jì)人民幣:550000元整(大寫:伍拾伍萬(wàn)元整)

      3.鑒于乙方已為甲方購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)(保單號(hào)_______________)因此上述第2條中的賠償費(fèi)用總額扣除意外傷害保險(xiǎn)賠付給甲方的保險(xiǎn)賠償金,在甲方收到意外傷害保險(xiǎn)賠償金額后,乙方將在最后一次付款中,在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項(xiàng)。

      二、支付方式及期限

      (備注:賠償金額550000元,乙方選擇分期支付)

      1.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫:_______________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。

      2.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫:_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。

      3.乙方于______年___月___日前支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元(大寫:_________________________元整);如果乙方違約未按時(shí)支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。

      乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項(xiàng),甲方指定收款賬戶如下:

      戶名:______________開戶行:___________________________收款賬戶:__________________________________________________

      三、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利。

      四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動(dòng)關(guān)系所產(chǎn)生的費(fèi)用。

      五、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

      六、乙方如果未按規(guī)定(第二項(xiàng):支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款,甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。

      七、自本協(xié)議簽訂之日起,甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動(dòng)部門、仲裁機(jī)構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利,乙方也不再承擔(dān)任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

      八、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠(chéng)實(shí)信用的情形,甲乙雙方自愿遵守履行。

      九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關(guān)部門備案一份。

      甲方:________

      乙方(單位):________

      身份證:________

      法定代表人:________

    工傷調(diào)解協(xié)議書2

      甲方:________

      乙方:________

      陳某:________

      身份證號(hào):________

      乙方父親:________

      身份證號(hào):________

      乙方母親:________

      身份證號(hào):________

      乙方于20__年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:

      ①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

     、谏钭o(hù)理費(fèi)用、

     、圩≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)、

      ④一次性傷殘補(bǔ)助金、

      ⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、

     、迋麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金、

      ⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、

     、嗬^續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、

     、嵛窗l(fā)的20__年5、6月份工資、

     、馄渌虮敬问鹿蕬(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

      二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的'勞動(dòng)關(guān)系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

      五、如有:

     、偌追讲话凑毡緟f(xié)議第一條約定支付賠償金、

     、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

      六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

      七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

      八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

      甲方:____________

      乙方:____________

      (蓋章) (簽名)

      簽訂日期:____年____月____日

      ____年____月____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書3

      甲方:______有限公司

      乙方:________

      父親:______,身份證號(hào)碼:____________

      妻子:______,身份證號(hào)碼:____________

      女兒:______,身份證號(hào)碼:____________

      長(zhǎng)子:______,身份證號(hào)碼:____________

      次子:______,身份證號(hào)碼:____________

      依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守:

      一、喪葬補(bǔ)助金

      喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均

      工資=22360(×縣標(biāo)準(zhǔn))/2=11180元。

      綜上,甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。

      二、一次性工亡補(bǔ)助金

      一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

      綜上,甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。

      三、供養(yǎng)親屬撫恤金

      供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。

      參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>若干問(wèn)題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

      死者女兒最多能賠20年,死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

      綜上,甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。

      四、其他費(fèi)用。

      在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上,甲方出于人道主義等方面考慮,自愿另行補(bǔ)償乙方 77820 元。

      五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣590000元(大寫:伍拾玖萬(wàn)元整)。除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

      六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng),乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。

      供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有,20年后歸供養(yǎng)的`女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有,5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

      乙方及其近親屬應(yīng)無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的損失。

      七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方工傷賠償款之日起,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

      八、付款時(shí)間 喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用,共計(jì)432500元,甲方于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

      供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元,甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)交于____司法所托管,如下述支付條件成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無(wú)條件支付給乙方,如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無(wú)條件返還給甲方。

      供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元,自甲方能夠領(lǐng)取之日(自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日)起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

      供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元,自甲方能夠領(lǐng)取之日(自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日)起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

      九、違約責(zé)任

      9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫:伍萬(wàn)元整)作為違約金。

      9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、律師費(fèi)等。

      十、其他

      10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人,全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng)下的各項(xiàng)金額,并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項(xiàng)義務(wù)。

      10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過(guò)程,并見證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過(guò)程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的,整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規(guī)和國(guó)家政策。

      10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。

      10.4本協(xié)議一式六份,甲乙雙方各執(zhí)二份,調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

      甲方(蓋章):______有限公司

      乙方:________

      父親:________ 妻子:________

      授權(quán)代表:________

      女兒:________ 長(zhǎng)子:________次子:________

      調(diào)解單位(蓋章):____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)

      授權(quán)代表:________

      簽訂時(shí)間:____年____月____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書4

      甲方:___有限公司,地址:___工業(yè)園____廠

      乙方:___,男,身份證號(hào)碼:________________,住址:_____________

      甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在______廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題,經(jīng)___人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,雙方在自愿、平等協(xié)商一致的'情況下達(dá)成如下協(xié)議:

      一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷,致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂,后甲方及時(shí)將乙方送往___醫(yī)院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi)),現(xiàn)已愈合出院。

      二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意乙方的辭職申請(qǐng),確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。

      三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。

      四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

      五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,____人民調(diào)解委員會(huì)存一份,均具有同等法律效力。

      甲方(蓋章、簽字):

      乙方(簽字按手模):

      調(diào)解人:_____

      日期:_________年_________月_________日

    工傷調(diào)解協(xié)議書5

      甲方:__________ 乙方:__________

      為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

      一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺(tái)隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。

      二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。

      三、甲方一次性對(duì)給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。

      四、上述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬(wàn)元整;于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其余款項(xiàng)甲方于20____年底前支付完畢,如遇甲方資金困難,甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清,甲方如不按期給付,甲方延期按30%的違約金付給乙方。

      五、本協(xié)議簽訂后,關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢,雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。

      六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的`,真實(shí)意思的表示,經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

      甲方:__________ 乙方:__________

      20_____年____月____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書6

      當(dāng)事人:____________

      身份證號(hào)碼:_________________________

      賠付人:____________

      法定代表人:____________

      地址:______________________________

      調(diào)解人:____________

      現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解,當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議:

      一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外,由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書生效時(shí)一次性付清。

      二、其他事宜,雙方今后概不追究。

      三、本協(xié)議簽訂后,雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

      四、本協(xié)議書一式____份,雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力,雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

      當(dāng)事人:____________

      賠付人:____________

      調(diào)節(jié)單位:____________________________

      見證人:____________

    工傷調(diào)解協(xié)議書7

      甲方:______________有限公司,地址:_________工業(yè)園_________廠

      乙方:_________,男,身份證號(hào)碼:________________,住址:________________

      甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題,經(jīng)_____人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,雙方在自愿、平等協(xié)商一致的`情況下達(dá)成如下協(xié)議:

      一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷,致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂,后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫(yī)院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi)),現(xiàn)已愈合出院。

      二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意乙方的辭職申請(qǐng),確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。

      三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。

      四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

      五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,____人民調(diào)解委員會(huì)存一份,均具有同等法律效力。

      甲方(蓋章、簽字):______________ 乙方(簽字按手模):_______________

      調(diào)解人:_______

      ____人民調(diào)解委員會(huì)

      20_____年_____月_____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書8

      甲:_____________________身份證:______________________________

      乙:_____________________身份證:______________________________

      乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故,__________________。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)無(wú)大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

      1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

      2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的.全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫:________元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

      3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

      4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

      5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

      6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

      甲:__________________________乙:___________________________

      ____________年________月_____日____________年________月_____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書9

      甲方:______________

      乙方:_______陳某

      身份證號(hào):___________________________________

      乙方父親:______________

      身份證號(hào):______________

      乙方母親:_______王某某 身份證號(hào):______________

      乙方于______________年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:_______

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:_______①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的______________年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

      二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的.勞動(dòng)關(guān)系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

      五、如有:_______①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

      六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

      七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

      八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

      甲 方:_______

      乙方:_______ (蓋 章)(簽 名)

      簽訂日期:_______ ______________年8月14日

    工傷調(diào)解協(xié)議書10

      甲:_____________________

      身份證:______________________________

      乙:_____________________

      身份證:______________________________

      乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

      1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元(大寫:____________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

      2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向支付一次性補(bǔ)助金,合計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫:____________)。

      3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的.后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

      4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

      5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

      6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同 ,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

      7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

      8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

      甲:__________________________

      乙:___________________________

      ____________年________月_____日

      ____________年________月_____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書11

      甲方:___________________

      乙方:___________________身份證號(hào):___________________

      乙方父親:________身份證號(hào):___________________

      乙方母親:________身份證號(hào):___________________

      乙方于2____年____月____日,在甲方__車間上班時(shí),因工作失誤,操作不當(dāng),造成:____”,功能部分喪失。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括:

     、僖曳揭蚬9ち粜狡诖鲂浇

     、谏钭o(hù)理費(fèi)用

     、圩≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)

     、芤淮涡詡麣堁a(bǔ)助金

     、菀淮涡怨t(yī)療補(bǔ)助金

     、迋麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金

     、郀I(yíng)養(yǎng)費(fèi)

      ⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用

     、嵛窗l(fā)的____年____月份工資、

     、馄渌虮敬问鹿蕬(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

      二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借____元____,用于住院治療期間發(fā)生的'醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

      五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。

      六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

      七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

      八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

      甲方:____乙方:____(蓋章)____(簽名)

      簽訂日期:___年___月___日_______年___月___日

    工傷調(diào)解協(xié)議書12

      甲方:___________________

      乙方:_____________ 身份證號(hào):______________________________

      本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事,經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容:_______

      一、甲方于_______年_______月_______日與乙方 協(xié)議約定, 針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議 ,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣:_______ 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

      二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

      三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

      四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的'權(quán)利。

      五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

      六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

      甲方:_______   乙方:_______

      _____年_____月_____日  _____年_____ 月_____ 日

    工傷調(diào)解協(xié)議書13

      甲方:_______________

      乙方:_______________

      身份證號(hào):_______________

      乙方委托代辦人:_______________身份證號(hào):_______________

      為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議,勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商,也可以請(qǐng)第三方共同與用人單位協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

      一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元、生活補(bǔ)助元、共計(jì)元,上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

      二、乙方同意對(duì)沒有完成的`治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。

      三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的

      一切費(fèi)用及一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元整(大寫);該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清。

      四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。

      五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后,乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

      六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。

      七、以上協(xié)議的達(dá)成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議具有法律效力。

      八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。

      甲方:_______________公司

      ________年________月________日

      乙方:_______________

      ________年________月________日

      乙方委托代辦人:_______________

      ________年________月________日

      乙方委托代辦人:_______________

      ________年________月________日

    工傷調(diào)解協(xié)議書14

      甲方:____________公司

      委托代理人:_________

      乙方:_________,男,身份證號(hào)碼:_________

      家庭住址:_________

      甲方因臨時(shí)用工需要,從_________施工現(xiàn)場(chǎng)借調(diào)乙方從事模板安裝工作,乙方于______年______月______日從事__工作時(shí),由于不慎,從腳手架上墜落,造成了人身傷害。甲方對(duì)乙方進(jìn)行了積極救治,現(xiàn)已康復(fù)出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商,雙方自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議,雙方共同遵守:

      一、乙方在住院期間的治療費(fèi)及生活費(fèi)約____________元由甲方承擔(dān);

      二、甲乙雙方一致同意,甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金(包括一次性工傷補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、取鋼板的費(fèi)用、后期治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)热抠M(fèi)用),合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____)。

      四、協(xié)議生效后,乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費(fèi)用,也不得以任何理由向有關(guān)部門投訴、起訴甲方。

      五、協(xié)議生效后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權(quán)利。

      六、協(xié)議生效后,乙方若違反本協(xié)議,乙方應(yīng)退還甲方支付的`全部費(fèi)用(包括治療費(fèi)),并支付由此給甲方造成的其它損失。

      七、協(xié)議生效后,乙方應(yīng)與甲方一同前往相關(guān)部門完結(jié)乙方自住院期間對(duì)甲方的投訴、起訴等民事行為(如有),為甲方消除影響。

      八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

      九、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng):

      1、_________

      2、_________

      十、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。

      甲方:_________公司____乙方:_________

      委托代理人:_________

      ___年_______月____日____年____月____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書15

      甲:_____________________

      身份證:______________________________

      乙:_____________________

      身份證:______________________________

      乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故,__________________。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)無(wú)大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

      1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi) ,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

      2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的'全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫:________元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

      3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

      4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

      5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

      6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

      甲:__________________________

      乙:___________________________

      ____________年________月_____日

      ____________年________月_____日

    工傷調(diào)解協(xié)議書16

      甲方:________

      乙方:________

      身份證號(hào):________

      乙方父親:________

      身份證號(hào):________

      乙方母親:________

      身份證號(hào):________

      乙方于________ 年 ________月________ 日,在甲方木業(yè)廠上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金________ 元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的 ________年 ________月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

      二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借 ________元(出院時(shí)退回________ 元),用于住院治療期間發(fā)生的.醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

      五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

      六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

      七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

      八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

      甲方:________乙方:________(蓋章)(簽名)

      簽訂日期:________ 年 ________月________日________ 年 ________月 ________日

    工傷調(diào)解協(xié)議書17

      甲方:_________有限公司,地址:_____________________廠

      乙方:_________,男,身份證號(hào)碼:________________________________________________,住址:_______________________________________

      甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題,經(jīng)_________人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

      一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷,致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂,后甲方及時(shí)將乙方送往_________醫(yī)院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi)),現(xiàn)已愈合出院。

      二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意乙方的`辭職申請(qǐng),確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。

      三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。

      四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

      五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,____________人民調(diào)解委員會(huì)存一份,均具有同等法律效力。

      甲方(蓋章、簽字):____乙方(簽字按手模):____

      調(diào)解人:____________人民調(diào)解委員會(huì)

      ____20____年6月3日

    工傷調(diào)解協(xié)議書18

      甲方:____________

      乙方:____________身份證號(hào):____________

      一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時(shí)因操作不當(dāng)引起左手皮膚過(guò)敏。

      乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)360元、各項(xiàng)補(bǔ)助600元,共計(jì)960元,現(xiàn)左手皮膚過(guò)敏已完全康復(fù)。

      上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

      乙方同意以后不再以左手皮膚過(guò)敏事由要求甲方進(jìn)行賠償或其它無(wú)理要求,一切后續(xù)問(wèn)題由乙方自己本人負(fù)責(zé)與甲方無(wú)關(guān)。

      二、乙方領(lǐng)取上述款項(xiàng)后,不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的.糾紛。

      乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

      三、以上協(xié)議的達(dá)成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅等情況。

      本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

      本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

      甲方(代表):____________

      ____________年____________月____________日

      乙方:____________

      ____________年____________月____________日

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