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復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同
隨著人們法律意識(shí)的加強(qiáng)，越來(lái)越多事情需要用到合同，合同的簽訂是對(duì)雙方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么大家知道正規(guī)的合同書怎么寫嗎？以下是小編為大家收集的復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同，歡迎大家分享。
復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同1
導(dǎo)讀： 甲方：_________ 地址：_________ 電話：_________乙方：_________ 地址：_________ 電話：_________ 身份證號(hào)碼：________...
甲方：_________
地址：_________
電話：_________
乙方：_________
地址：_________
電話：_________
身份證號(hào)碼：_________
一、乙方向甲方租賃復(fù)印機(jī)_________臺(tái)，機(jī)型_________，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，特達(dá)成如下租賃協(xié)議。
二、乙方先交付甲方_________元（人民幣）作為機(jī)器保證金，如換機(jī)追加按金_________元。
三、復(fù)印價(jià)格：每月固定基本租金_________元，包印_________張，超出部分按每張_________元結(jié)算，每月結(jié)算一次，租金一次性付清。
四、租賃期限為_________年，即_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
五、甲方責(zé)任：在租賃合同期內(nèi)，維修、耗材、配件甲方負(fù)責(zé)（紙張除外）免費(fèi)為乙方培訓(xùn)操作人員，提供咨詢服務(wù)。當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)臨時(shí)故障時(shí)，甲方在接到乙方通知后24小時(shí)內(nèi)保證機(jī)器正常，如遇到特殊故障（在兩天內(nèi)修復(fù)不成），甲方提供另一臺(tái)性能完好的'機(jī)器給乙方使用，直到機(jī)器修復(fù)為止。
六、乙方注意事項(xiàng)：嚴(yán)格按照甲方規(guī)定要求操作和使用機(jī)器，保持機(jī)器干凈，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異�，F(xiàn)象時(shí)，要及時(shí)和聯(lián)系解決維修，不得用廢紙和非復(fù)印紙復(fù)印，除甲方工作人員外，其它人員不得隨意拆裝機(jī)器和亂調(diào)機(jī)器。
七、在租賃期內(nèi)，機(jī)器如乙方工作人員造成的人為損壞，被盜、火警或因違法經(jīng)營(yíng)造成的損失應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)。
八、在租賃期間，雙方不得隨意提出更改合同，否則對(duì)方有權(quán)終止合約。
九、乙方必須提供本市有效身份證文件。
十、租賃期滿，如繼續(xù)租賃需提前向甲方提出。如提前終止租賃必須向?qū)Ψ蕉喔秲蓚�(gè)月租金作違約金。
十一、乙方如轉(zhuǎn)移經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)必須提前五天通知甲方，否則按違約處理。
十二、本機(jī)價(jià)值_________元，起租日基數(shù)_________張，機(jī)身號(hào)碼_________。
十三、換機(jī)記錄
機(jī)型：_________，機(jī)身號(hào)碼_________，_________年_________日，基數(shù)_________張。
十四、本合同一式_________份，甲、乙雙方各執(zhí)_________份，雙方簽字（蓋章）生效。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同2
承租方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：_________________
出租方(以下簡(jiǎn)稱甲方)：_________________
簽訂日期：_________________
合同編號(hào)：_________________
根據(jù)《民法典》的有關(guān)規(guī)定，按照平等互利的原則,為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本合同。
一、復(fù)印機(jī)品牌、型號(hào)、配置參數(shù)
產(chǎn)品名稱：_________________復(fù)印機(jī)
型號(hào)：_________________
單位：_________________臺(tái)
數(shù)量：_________________
價(jià)值：_________________/臺(tái)
配置：_________________張速度，標(biāo)配自動(dòng)雙面打印，A3打印、雙面復(fù)印、彩掃、身份證一鍵式復(fù)印。
二、產(chǎn)品質(zhì)量
甲方保證提供的產(chǎn)品符合該產(chǎn)品的出廠質(zhì)量要求，并符合該產(chǎn)品說(shuō)明的質(zhì)量要求。
三、交(提)貨方式
甲方送貨上門并安裝調(diào)試到位。
四、租賃年限
租賃期自_________________年_________________月_________________日起，至_________________年__________________________________月日止，共計(jì)_________________年。租賃期內(nèi)機(jī)器產(chǎn)權(quán)規(guī)甲方所有，租賃期后，機(jī)器產(chǎn)權(quán)規(guī)乙方所有。
五、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)
機(jī)器由雙方在交貨時(shí)共同驗(yàn)收,并由甲方負(fù)責(zé)安裝調(diào)試。乙方對(duì)該產(chǎn)品如有異議，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)提出，否則，視為產(chǎn)品符合雙方要求。
六、租賃費(fèi)用及結(jié)算方式
1、基本租金
乙方按每月元支付甲方基本租金，可按年度結(jié)算。在租賃期內(nèi)甲方無(wú)償提供售后服務(wù)(即機(jī)器所有故障全部由甲方免費(fèi)負(fù)責(zé)維修，免費(fèi)更換配件)。
2、使用租金
按每張0.08元支付甲方使用租金，甲方無(wú)償提供耗材(如粉盒、載體)。為保證復(fù)印機(jī)使用紙張的質(zhì)量，從而保證復(fù)印機(jī)的使用壽命，乙方需從甲方采購(gòu)紙張。
七、產(chǎn)品的保修及售后服務(wù)(僅適用于機(jī)器)
產(chǎn)品的保修及售后服務(wù)均由甲方執(zhí)行全包服務(wù)，實(shí)行免費(fèi)維修、更換配件及各種耗材。下列情況不在免費(fèi)保修之列，但仍提供有償維修服務(wù)：
1、用戶未按規(guī)定操作和保管、自行拆卸或修理引起的故障或損壞;
2、自然災(zāi)害、電網(wǎng)故障和運(yùn)輸導(dǎo)致的故障或損壞;
3、使用非本公司提供的零配件及消耗材料(油墨、版紙)引起的故障或損壞;
4、由非本公司認(rèn)定的維修人員進(jìn)行改造、修理、拆卸而造成的故障或損壞。
八、其他事項(xiàng)
1、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)：產(chǎn)品自交付時(shí)起的`風(fēng)險(xiǎn)由乙方承擔(dān)，風(fēng)險(xiǎn)包括不可抗力風(fēng)險(xiǎn)、人為風(fēng)險(xiǎn)(丟失、毀損、因保管不善而造成的其他損失等)
2、乙方不得擅自拆卸、更換機(jī)器的任何部位、零件。否則，應(yīng)賠償甲方因此引起的所有損失，并按機(jī)器價(jià)值的10%承擔(dān)違約責(zé)任。
3、本協(xié)議壹式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
承租方：_________________(簽章)
出租方：_________________(簽章)
_年_月_日_年_月_日
復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同3
甲方： 乙方：
地址： 地址：
電話： 電話：
聯(lián)系人： 聯(lián)系人：
甲、乙雙方同意按照下列條款和條件，從甲方租賃下列設(shè)備并履行合同。
注：實(shí)際讀數(shù)及安裝日期由雙方確認(rèn)。
一、合同期限
本合同的期限自雙方簽字之日起生效。
合同期限：自 年 月 日至 年 月 日止
二、合同范圍
1、上述設(shè)備應(yīng)在合同期限內(nèi)由甲方提供，并在合同期內(nèi)免費(fèi)提供保修。
2、在合同期內(nèi)，甲方將提供免費(fèi)送貨上門，以表格形式要求正常運(yùn)行機(jī)器零部件及耗材(硒鼓、鼓輪等)，但不包括紙張、訂書釘?shù)让襟w。
三、履行合約之條件
1、本合同的有效期應(yīng)符合下列條件：
乙方應(yīng)及時(shí)支付本合同項(xiàng)下的應(yīng)付金額;
乙方應(yīng)保證現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)壓供電，確保良好的接地;
乙方不得更改設(shè)備安裝的讀數(shù)表;
2、甲方承擔(dān)責(zé)任
甲方對(duì)機(jī)器正常使用所造成的損壞負(fù)責(zé)。
設(shè)備備件的正常損耗，甲方負(fù)責(zé)提供。
甲方應(yīng)對(duì)乙方設(shè)備進(jìn)行測(cè)試，并提出合理化建議
甲方應(yīng)書面通知乙方設(shè)備運(yùn)行的關(guān)鍵點(diǎn)，以便乙方正確使用。
3、乙方應(yīng)負(fù)以下責(zé)任：
設(shè)備損失將按市場(chǎng)價(jià)格補(bǔ)償。
人為損壞造成損壞，按損壞部位的'市場(chǎng)價(jià)格，經(jīng)雙方確認(rèn)后賠償。
使用非甲方設(shè)備造成的損失，應(yīng)按損壞部分的市場(chǎng)價(jià)格予以補(bǔ)償。
在電源插頭和使用環(huán)境(如電壓，灰塵等)造成的損失的市場(chǎng)價(jià)格的損失部分，雙方確認(rèn)后賠償。
四、合同價(jià)格
租金：
每月租金以及超出部分費(fèi)用
當(dāng)月的復(fù)印量，在___張內(nèi)，租金是___元/月。不足張按 張收費(fèi)。超出部分按___元/張收費(fèi)。
金按復(fù)印抄表計(jì)費(fèi)
月復(fù)印量在 張以上，按抄表數(shù)每張 元收費(fèi)。
2、押金乙方應(yīng)支付____押金，押金在合同終止后予以退還。
五、付款方式
月底，甲方將以“月讀數(shù)報(bào)告”為依據(jù)，對(duì)每臺(tái)機(jī)器進(jìn)行檢查和記錄，計(jì)算每月正常復(fù)印件的數(shù)量，每月5日檢查上月正常復(fù)印費(fèi)。乙方應(yīng)在收到甲方開具的發(fā)票或發(fā)票后10個(gè)工作日內(nèi)匯至甲方應(yīng)收賬款。
六、服務(wù)方式
甲方應(yīng)在平均一個(gè)工作日內(nèi)接到乙方的電話后，將服務(wù)人員送到現(xiàn)場(chǎng)提供服務(wù).
七、合同的解除和變更
乙方應(yīng)在合同期滿前一個(gè)月內(nèi)歸還租金。如乙方未提出異議，合同自動(dòng)順延一年。
八、提前解約及合同糾紛
如乙方須提前終止合同，乙方應(yīng)提前一個(gè)月通知甲方，并在合同期內(nèi)給予甲方相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
九、協(xié)議于雙方簽字或蓋章后正式生效
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表簽字： 代表簽字：
日期： 日期：
復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同4
編號(hào)：_________
甲方：________________
地址：________________
電話：________________
乙方：________________
地址：________________
電話：________________
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下租賃協(xié)議：
1、乙方租用復(fù)印機(jī)，須持營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、單位介紹信、聯(lián)系人身份證辦理租賃手續(xù)。
2、甲方為乙方提供_________型復(fù)印機(jī)一臺(tái)。計(jì)數(shù)器讀數(shù)現(xiàn)為_________張。
3、租用期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
4、復(fù)印機(jī)租金半年起付，半年租金為人民幣_(tái)________元整，先付后用。同時(shí)交納復(fù)印機(jī)押金人民幣_(tái)________元整(附收據(jù))
5、復(fù)印機(jī)月最低復(fù)印用量為_________張，不足則按此量計(jì)算，每張按人民幣_(tái)________元結(jié)算，具體數(shù)字按復(fù)印機(jī)內(nèi)的計(jì)數(shù)器為準(zhǔn)，每半年結(jié)算一次，先付后用(以交付使用之日開始計(jì)算)。
6、甲方應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)乙方的操作人員進(jìn)行正確操作的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，以使乙方能正常使用。保證乙方在租用期內(nèi)復(fù)印機(jī)的正常使用，對(duì)乙方的維修呼叫及時(shí)響應(yīng)，維修響應(yīng)時(shí)間一般為24小時(shí)，特殊情況除外。(不包括郊區(qū))
7、在正確使用情況下發(fā)生的機(jī)器故障、零部件損壞，甲方負(fù)責(zé)免費(fèi)維修和更換。意外事故、操作不當(dāng)及故意損壞則按本行業(yè)常規(guī)處理。
8、乙方在租用期限內(nèi)應(yīng)對(duì)復(fù)印機(jī)進(jìn)行正確使用，對(duì)復(fù)印機(jī)也應(yīng)愛護(hù)。如因操作不當(dāng)、故意損壞或不可抗拒因素而造成的'機(jī)器故障及零部件損壞則：免收維修費(fèi)，零部件收取成本費(fèi)。
9、租用期間甲方免費(fèi)提供除復(fù)印紙外全部消耗材料。乙方不得私自拆裝復(fù)印機(jī);不得私自改變計(jì)數(shù)器讀數(shù)。否則甲方有權(quán)中止協(xié)議，撤回復(fù)印機(jī)，并扣留復(fù)印機(jī)的押金。
10、租用期內(nèi)，若乙方提前退還機(jī)器，則甲方僅退還乙方復(fù)印機(jī)押金。
11、合同期滿前一個(gè)月，乙方通知甲方是否續(xù)租，否則本合同自動(dòng)順延租期。乙方同時(shí)應(yīng)支付相應(yīng)租金。
12、本協(xié)議一式_________份，甲、乙雙方各執(zhí)_________份，自簽字蓋章后生效。
甲方(蓋章)：____________
乙方(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：______
_________年____月____日簽訂地點(diǎn)：________________
_________年____月____日簽訂地點(diǎn)：_____________
復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同5
甲方：_________________
乙方：_________________
甲、乙雙方經(jīng)過(guò)商討，甲方同意承接乙方委托，給乙方租賃本復(fù)印機(jī)，具體內(nèi)容如下：
1、甲方提供復(fù)印機(jī)型號(hào)為_____________新價(jià)值為________________元。原復(fù)印數(shù)_______________張。
2、租賃時(shí)間自_______________年________________月___________日至________________年________________月_______________日止或印數(shù)達(dá)到_______________萬(wàn)張，時(shí)間___________年，兩者先到為限，即租賃結(jié)束。
3、甲方在租賃期間，因客觀因素，需要把復(fù)印機(jī)送回公司保養(yǎng)時(shí)，甲方無(wú)償提供復(fù)印機(jī)壹臺(tái)，保證乙方正常工作。
4、甲方提供的租機(jī)發(fā)生保障，零件損壞，一切由甲方負(fù)責(zé)調(diào)換或維修。不得由其它單位保養(yǎng)、維修、調(diào)換零件。
5、乙方不得將所租用的機(jī)器與其它品牌改換，不得將機(jī)器出售、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)租、擔(dān)保、抵押，或作其它任何處置以致?lián)p害出租人的利益，如有任何第三者侵害機(jī)器所有權(quán)時(shí)，無(wú)論是對(duì)該機(jī)器的.管理查封或任何處置，乙方應(yīng)出面證明該機(jī)器系___________辦公設(shè)備有限公司的所有財(cái)產(chǎn)，并應(yīng)該在這種情況發(fā)生時(shí)，通知甲方依照甲方的意見處理，甲方有權(quán)不退還押金，同時(shí)要求補(bǔ)差。
6、由于意外事故，如電壓不正�；蚬室鈸p壞造成的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。
7、甲方提供機(jī)器，乙方需付押金_______________元到租賃期間滿一次性退回乙方。
8、租金結(jié)算方法，每張___________元或每月_____________元，_______________月一次付清。
9、租賃期內(nèi)每張收取______元，全年不得少__________張，不足__________張按___________張計(jì)算，甲方贈(zèng)送乙方___________張一年。
10、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效，二份合同具有同等法律效力。本合同若發(fā)生糾紛，由__________區(qū)人民法院仲裁。滿雙方無(wú)異議自動(dòng)延效。
備注：_________________
甲方：______________電話：_____________
乙方：______________電話：_____________
復(fù)印機(jī)優(yōu)秀租賃合同6
承租人(甲方)：_________________
注冊(cè)號(hào)：_________________
法定代表人：_________________
住址：_________________
出租人(乙方)：_________________
注冊(cè)號(hào)：_________________
法定代表人：_________________
住址：_________________
經(jīng)雙方協(xié)商就租用復(fù)印機(jī)事宜簽訂以下條款：_________________
第一條復(fù)印機(jī)租賃期限：_________________
第二條復(fù)印機(jī)租賃費(fèi)約定：_________________
1、租賃期內(nèi)，每月租金為_______人民幣元。
2、出租方收取承租方押金人民幣元整(大寫：_________________),合同期滿后退機(jī),出租方在3個(gè)工作日以內(nèi)退回承租方全部押金人民幣元整(大寫：_________________)不計(jì)利息。
3、支付方式：_________________月結(jié)，銀行轉(zhuǎn)賬方式
4、出租人應(yīng)于每一個(gè)計(jì)費(fèi)周期將復(fù)印機(jī)計(jì)數(shù)器讀數(shù)抄錄，并在計(jì)數(shù)卡上確認(rèn)復(fù)印張數(shù)。出租人于每月5日前將上個(gè)計(jì)費(fèi)周期的租賃費(fèi)用清單及有效發(fā)票給承租人核實(shí)，承租人核實(shí)無(wú)誤后5個(gè)工作日內(nèi)向出租人支付相應(yīng)款項(xiàng)。
5、出租人收款賬戶信息如下：_________________
開戶銀行：_________________
開戶名稱：_________________
賬號(hào)：_________________
第三條：_________________本合同簽訂后3日內(nèi)，出租人負(fù)責(zé)將本合同約定的復(fù)印機(jī)運(yùn)送并安裝至承租人指定地點(diǎn)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于運(yùn)輸費(fèi)、安裝費(fèi)等，均由出租人承擔(dān)。
第四條安裝、使用
承租期內(nèi)，承租人應(yīng)保持復(fù)印機(jī)擺放位置的干燥、清潔、安全，運(yùn)行電壓穩(wěn)定，承租人嚴(yán)格按操作規(guī)程使用;出租人應(yīng)當(dāng)在承租人指定期限內(nèi)對(duì)承租人進(jìn)行復(fù)印機(jī)使用方法及維護(hù)的培訓(xùn)。
第五條故障與維修
承租期內(nèi)，如復(fù)印機(jī)發(fā)生故障，承租人應(yīng)盡快通知出租人維修，出租人應(yīng)在接到通知后4小時(shí)內(nèi)(工作時(shí)間)予以解決，否則應(yīng)提供臨時(shí)用機(jī)，以保證承租人使用的連續(xù)性。承租人正常使用復(fù)印機(jī)而發(fā)生的零件部件、耗材磨損或壞損的，由出租人免費(fèi)更換。
第六條保養(yǎng)及消耗品供應(yīng)
1、為保持復(fù)印機(jī)的良好作業(yè)狀態(tài)，出租人應(yīng)于每月提供一次必要的檢查與調(diào)整服務(wù)。
2、復(fù)印機(jī)的碳粉、感光鼓等消耗品的添加、更換，出租人應(yīng)在接到承租人通知后，8個(gè)小時(shí)內(nèi)(工作時(shí)間)予以免費(fèi)提供。
第七條更換
承租人在正確操作的情況下，因承租人業(yè)務(wù)需要，經(jīng)出租人應(yīng)予更換復(fù)印機(jī)，如更換的機(jī)型不同，費(fèi)用另議。若在承租人在正確操作的情況下，因租用的復(fù)印機(jī)發(fā)生故障經(jīng)過(guò)出租人維修后仍然無(wú)法正常使用，出租人應(yīng)于2個(gè)工作日內(nèi)免費(fèi)更換復(fù)印機(jī)，更換的復(fù)印機(jī)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與本合同約定標(biāo)準(zhǔn)相同或高于本合同標(biāo)準(zhǔn)。
第八條退租
合同期內(nèi)，未滿合同期限如果承租人需要提前退租，承租人應(yīng)賠償出租人相應(yīng)損失，具體賠償辦法為：_________________承租人支付在合同有效期內(nèi)余下月份租機(jī)總和的50%。出租人應(yīng)同意退租，由出租人自行將復(fù)印機(jī)運(yùn)回。
第九條遷移
承租人如需將復(fù)印機(jī)遷移位置時(shí)，應(yīng)事先通知出租人，由出租人負(fù)責(zé)運(yùn)輸遷移，遷移費(fèi)用由出租人負(fù)擔(dān)。
第十條所有權(quán)
本合同所租用的復(fù)印機(jī)和消耗品及其他一切附屬品(紙張除外)均為出租人所有的財(cái)產(chǎn)。承租人不得將復(fù)印機(jī)出售、轉(zhuǎn)移、租讓、擔(dān)保，抵押或作任何處置以致?lián)p害出租人的權(quán)益，如有任何第三者侵害此復(fù)印機(jī)的所有權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由相關(guān)侵權(quán)人承擔(dān)全部責(zé)任。
出租方保證其作為本合同約定的復(fù)印機(jī)合法所有人，有權(quán)依本合同約定提供復(fù)印機(jī)租賃服務(wù)。如第三方對(duì)承租方使用的復(fù)印機(jī)主張權(quán)利，出租方應(yīng)當(dāng)自費(fèi)解決，并承擔(dān)因此給承租方造成的.損失。
第十一條違約責(zé)任
1.凡由于承租方人員違反第五條規(guī)定造成復(fù)印機(jī)零部件損壞的,由承租人賠償更換零部件所發(fā)生的費(fèi)用。
2.若出租人在本合同期限內(nèi)，提前收回復(fù)印機(jī)，則出租人應(yīng)向承租人退還其已預(yù)付的租金，并按上一個(gè)月的租金標(biāo)準(zhǔn)向承租方支付違約金。
3.如出租人未依本合同約定提供復(fù)印機(jī)或所提供的復(fù)印機(jī)不符合本合同約定，經(jīng)承租人提出后出租人仍未有效解決的，承租人有權(quán)解除本合同并拒絕支付不符合合同約定復(fù)印機(jī)的租賃費(fèi)用，出租人應(yīng)按上一個(gè)月租金標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。如承租方因此受到的損失高于前述違約金，則以承租方的實(shí)際損失為賠償標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條不可抗力
如發(fā)生不可抗力事件，雙方在不可抗力證據(jù)充分及遭遇不可抗力一方已盡力避免損失發(fā)生的前提下，互不負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。
第十三條本合同爭(zhēng)議之處，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向承租人所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。具體費(fèi)用包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)等均由敗訴方承擔(dān)。
第十四條本合同一式貳份，出租人和承租人各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
承租人(甲方)：_________________出租人(乙方)：_________________
經(jīng)辦人：_________________
電話：_________________
日期：_________________
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