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慢病工作計(jì)劃
人生天地之間，若白駒過(guò)隙，忽然而已，我們的工作又將迎來(lái)新的進(jìn)步，讓我們對(duì)今后的工作做個(gè)計(jì)劃吧。好的計(jì)劃是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計(jì)劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
慢病工作計(jì)劃1
x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個(gè)行政村,�，F(xiàn)有16個(gè)衛(wèi)生室，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，村級(jí)兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級(jí)專(zhuān)職醫(yī)生1人。
一、20xx年慢病工作基本情況：
20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過(guò)鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏固和完善了門(mén)診就診測(cè)血壓制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)行登記；其次，死因登記報(bào)告工作更加真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開(kāi)具率進(jìn)一步提高；再次，每月開(kāi)展一次慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識(shí)；最后，積極開(kāi)展慢性病普查活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
二、20xx年，根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作及考評(píng)細(xì)則，特制定如下工作計(jì)劃：
（一）、進(jìn)一步鞏固死因登記報(bào)告制度。
1、實(shí)行居民死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告制度，持證火化率100%。
2、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確。
3、及時(shí)上報(bào)人群死因的報(bào)表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。
4、每季度及時(shí)與民政部門(mén)核對(duì)死亡人員，并做好12個(gè)村額死因漏報(bào)調(diào)查工作。
�。ǘ�、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報(bào)告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點(diǎn)對(duì)于本村的腫瘤患者要實(shí)行月報(bào)，對(duì)于漏報(bào)者要給予相應(yīng)的處罰。
�。ㄈ�、進(jìn)一步加強(qiáng)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。
根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神及要求，加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報(bào)、錄入。
（四）、執(zhí)行門(mén)診就診測(cè)查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。
醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門(mén)診開(kāi)展對(duì)35周歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并在門(mén)診日記及時(shí)登記。測(cè)量率、登記率大于等于95%。并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專(zhuān)用登記簿，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤管理。
（五）、認(rèn)真開(kāi)展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。
（六）、針對(duì)老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會(huì)免費(fèi)給65歲以上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
�。ㄆ撸�、
1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無(wú)煙日。9.20全國(guó)愛(ài)牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的.宣傳工作，做到有計(jì)劃，有總結(jié)，有圖片并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表。
（七）、及時(shí)擬定慢病年度工作計(jì)劃，并認(rèn)真實(shí)施。
�。ò耍�、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項(xiàng)工作并裝訂檔案二月份，進(jìn)一步完善門(mén)診首診測(cè)血壓工作
三月份，制定全年計(jì)劃，對(duì)鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)
四月份，做好各項(xiàng)宣傳日的宣傳工作
五月份，開(kāi)展對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)的培訓(xùn)工作六月份，做好迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對(duì)村進(jìn)行慢病考核
八月份，督促各村做好對(duì)慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國(guó)科學(xué)愛(ài)牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國(guó)高血壓日的宣傳工作
十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進(jìn)一步完善20xx年各項(xiàng)工作
慢病工作計(jì)劃2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門(mén)的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，
早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的`隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相
關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
�。�3）院內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)量血壓。
四、培訓(xùn)及評(píng)估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開(kāi)展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。
慢病工作計(jì)劃3
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法，并每月開(kāi)展自查，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村保健站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村保健站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí)，審核未通過(guò)的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類(lèi)慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。
7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對(duì)審核未通過(guò)的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。
8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。
二、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的.登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者報(bào)告卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。
三、基層一般人群的健康
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按灞＝≌窘⒏哐獕�、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群。
�。�、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng)。
�。�、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
１、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況等。
�。�、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導(dǎo)和考核
�。薄⑽以贺�(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
２、社區(qū)慢性病管理考核要求：
利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識(shí)，通過(guò)健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。
實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度，要求首診測(cè)壓率≥95%。對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門(mén)診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。
對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥
20%，對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。
對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開(kāi)展隨訪一次。
對(duì)20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查，填寫(xiě)調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。積極開(kāi)通短信提醒平臺(tái)，通過(guò)短信群發(fā)方式提醒患者前來(lái)接受隨訪，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。
組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。
及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。
3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求：
對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。
慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫(xiě)完整，字跡清晰可認(rèn)。
對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入。根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求，每3年將開(kāi)展1次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。
4、全人群出生、死亡監(jiān)測(cè)考核要求：要求報(bào)告率達(dá)100%，報(bào)告及時(shí)率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案，無(wú)資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時(shí)，內(nèi)容填寫(xiě)完整準(zhǔn)確。）
出生、死亡卡片內(nèi)容填寫(xiě)完整，字跡清晰可認(rèn)。
慢病工作計(jì)劃4
慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，以指派專(zhuān)人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（20xx版）》及上級(jí)要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃及實(shí)施方案如下：
一、總體工作目標(biāo)
1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的'隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
二、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。
2、為高血壓患者建立健康檔案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、高血壓高危人群每半年至少測(cè)一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；
4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測(cè)血壓制，并做好登記。
5、高血壓患者健康管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達(dá)到60%以上。
三、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。
2、為糖尿病患者建立健康檔案，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、糖尿病高危人群每半年至少測(cè)一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)。
4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達(dá)到45%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達(dá)到60%以上。
四、實(shí)施計(jì)劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。
�。ㄒ唬⒔⒙圆」ぷ鲌�(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對(duì)今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行
登記建檔和管理。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病患者的檢出
利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進(jìn)行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺(tái)階而奮斗。
慢病工作計(jì)劃5
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
完善“政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專(zhuān)業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標(biāo)
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬(wàn)以上。多死因填寫(xiě)完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專(zhuān)職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專(zhuān)職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門(mén)的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
（三）有效整合資源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的.管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門(mén)活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類(lèi)工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C(jī)制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類(lèi)實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
�。┘訌�(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專(zhuān)業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病工作計(jì)劃6
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。
(一)、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理：
主動(dòng)上門(mén)、電話追訪、門(mén)診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作：
根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：
�、旁�4月7日世界衛(wèi)生日
⑵9月1日健康生活方式日
�、�9月20日愛(ài)牙日，
�、�10月8日高血壓日
�、�10月10日精神衛(wèi)生日
(6)10月29日腦卒中日宣傳，
(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：
中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門(mén)診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的`電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作：
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在20xx年XX創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計(jì)劃7
為了落實(shí)紫陽(yáng)縣疾病控制預(yù)防中心工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本工作計(jì)劃：本頁(yè)地址：
（一）、任務(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費(fèi)測(cè)血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛(wèi)生室在門(mén)診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報(bào)表制度。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實(shí)、完整的'檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，并且執(zhí)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪、體檢工作。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
（二）具體措施
1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測(cè)檔案，及時(shí)行的進(jìn)行隨訪。確診后納入高血壓、糖尿病管理。
3、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民主動(dòng)接受服務(wù)。
4、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
5、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
6、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
7、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
8、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病工作計(jì)劃8
為加強(qiáng)我轄區(qū)對(duì)慢性非傳染性疾病管理工作的時(shí)效性，更進(jìn)一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應(yīng)人民群眾的需求，按照上級(jí)部門(mén)的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務(wù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定20xx年的工作計(jì)劃，具體如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)層層落實(shí)責(zé)任
20xx年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立村鄉(xiāng)一體的管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。
二、建立科學(xué)長(zhǎng)效的宣教體制
慢病綜合防治不但針對(duì)慢病患者，更重要是對(duì)健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點(diǎn)人群。我們計(jì)劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)、制定有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃。目前高血壓、糖尿病作為重點(diǎn)防治病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識(shí)講座、咨詢、義診為主要形式。對(duì)于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點(diǎn)人群的教育，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行早期干預(yù)。對(duì)于健康人群開(kāi)展健康教育的內(nèi)容以常識(shí)性、科普性為主，旨在讓健康人群對(duì)慢病有概念，促進(jìn)樹(shù)立健康觀念及自我保健意識(shí)。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導(dǎo)和推行健康生活方式，以開(kāi)展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺(tái)，在對(duì)居民普遍建立的健康檔案中，或者門(mén)診就診時(shí)，均可以篩選高危人群和重點(diǎn)人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預(yù)治療，減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)間，較少患者醫(yī)療支付的負(fù)擔(dān)。
三、認(rèn)真做好隨訪工作，加大科學(xué)干預(yù)效果
按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴(yán)重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時(shí)的'進(jìn)行轉(zhuǎn)診，在隨訪時(shí)對(duì)患者及家屬做好健康教育工作，指導(dǎo)日常護(hù)理和用藥、適宜鍛煉的開(kāi)展，要求對(duì)每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計(jì)劃。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及人群慢病防治知識(shí)，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)，指導(dǎo)慢病患者進(jìn)行康復(fù)治療，預(yù)防、延緩慢病并發(fā)癥。
四、分類(lèi)管理提高管理效果
1、在隨訪管理時(shí)，根據(jù)慢病患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理。
�、僖患�(jí)管理：管理對(duì)象：男性年齡
�、诙�(jí)管理：每年一次，化驗(yàn)血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。
�、廴�(jí)管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測(cè)頻度，化驗(yàn)血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導(dǎo)建立非藥物的科學(xué)生活方式
首先針對(duì)患者盒高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其最主要的部位因素，內(nèi)容：
�、亠嬍城闆r：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來(lái)源比例。
�、隗w力活動(dòng)情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。
�、芪鼰熐闆r：吸煙量、煙的種類(lèi)、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度。
⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。
其次、建議：根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素，提出有針對(duì)性的建議，使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要，其中包括：
�、俸侠砩攀常好咳彰咳蒜c鹽攝入量不超過(guò)6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。
�、谶m量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者和高危個(gè)體身體情況，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)。
慢病工作計(jì)劃9
20xx年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平重要年，全縣疾病預(yù)防控制工作要以黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)為契機(jī)，認(rèn)真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會(huì)議精神，緊緊圍繞抓好“三個(gè)繼續(xù)”，積極推進(jìn)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核，進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，全面完成各項(xiàng)疾病預(yù)防控制工作任務(wù)為中心,扎實(shí)開(kāi)展各項(xiàng)疾病預(yù)防控制工作，為保障人民身體健康，促進(jìn)全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做更多貢獻(xiàn)。具體要做好以下幾方面：
一、繼續(xù)規(guī)范六項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化
一是進(jìn)一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理水平。在傳染病報(bào)告管理上，首先要堅(jiān)決提高傳染病報(bào)告率，逐步消除傳染病漏報(bào)。在這兩年的督導(dǎo)考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳染病漏報(bào)情況，有的還比較嚴(yán)重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真查找根源，加強(qiáng)制度管理和培訓(xùn)，完善落實(shí)“四個(gè)一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時(shí)報(bào)告一例)制度，消除漏報(bào)。同時(shí)，要大力提高報(bào)告質(zhì)量，從診斷到報(bào)告至疾控中心不能超過(guò)法定時(shí)間;不僅臨床科室要報(bào)告，檢驗(yàn)科、放射科也要報(bào)告。要下決心解決報(bào)告卡缺漏項(xiàng)目嚴(yán)重的問(wèn)題和只報(bào)告住院病例、不報(bào)告門(mén)診病例的問(wèn)題。各醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員依法準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静〉囊庾R(shí)。各醫(yī)院院長(zhǎng)要履行第一責(zé)任人的職責(zé)，各村村醫(yī)要承擔(dān)起本村傳染病報(bào)告第一責(zé)任人的職責(zé)，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報(bào)、不瞞報(bào)、不錯(cuò)報(bào)、不遲報(bào)。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告率要達(dá)100%，傳染病漏報(bào)率<3%，傳染病疫情審核及時(shí)率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)維護(hù)和管理工作。及時(shí)完成和上報(bào)各類(lèi)疾病監(jiān)測(cè)相關(guān)的日、周、月、年報(bào)表及分析工作。完成市上下達(dá)的“重點(diǎn)傳染病專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”腦炎腦膜炎任務(wù)10例。完成手足口病等重點(diǎn)傳染病和蟲(chóng)媒傳染病流行病學(xué)調(diào)查及采樣、上報(bào)工作。加強(qiáng)以霍亂為重點(diǎn)的腸道傳染病的防控工作。做好以流感為重點(diǎn)的呼吸道傳染病的監(jiān)測(cè)工作。開(kāi)展以狂犬病為重點(diǎn)的自然疫源性疾病的監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術(shù)培訓(xùn)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置上。要進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急組織體系和運(yùn)行機(jī)制建設(shè)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和及時(shí)處理率要達(dá)100%。縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要成立應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急處理專(zhuān)業(yè)科室，確定專(zhuān)職工作人員。要加強(qiáng)應(yīng)急處置的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全應(yīng)急技術(shù)方案，全面掌握國(guó)家、省、市、縣的相關(guān)預(yù)案及實(shí)施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調(diào)查處置指導(dǎo)原則，完善各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作程序。要建立值班、報(bào)告、協(xié)調(diào)溝通、培訓(xùn)演練等工作制度，強(qiáng)化24小時(shí)值班制度，公布疫情舉報(bào)咨詢電話，全面收集、及時(shí)核實(shí)、依法報(bào)告相關(guān)信息，確�！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)》運(yùn)行順暢。加強(qiáng)應(yīng)急物資的儲(chǔ)備和管理，購(gòu)置必需的應(yīng)急裝備和物資。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)隱患定期排查制度，開(kāi)展以集鎮(zhèn)、學(xué)校為重點(diǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的各種風(fēng)險(xiǎn)排查工作;積極宣傳突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范知識(shí)，開(kāi)展應(yīng)急處置健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng);及時(shí)、規(guī)范開(kāi)展樣品的采集送檢、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)處理工作，完成全年最少2次應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置效率與效果。
二是全力推進(jìn)免疫規(guī)劃工作。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)，雖然通過(guò)我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個(gè)別疫苗的接種率也較低，同時(shí)，衛(wèi)生和計(jì)生部門(mén)的合并、媒體的高度關(guān)注、流動(dòng)兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問(wèn)題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢(shì)依然很?chē)?yán)峻，我們沒(méi)有絲毫可以放松的機(jī)會(huì)。我們要堅(jiān)持不懈地繼續(xù)保持扎扎實(shí)實(shí)、艱苦奮斗的工作作風(fēng)，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%以上，及時(shí)接種率要達(dá)到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達(dá)到100%，卡、冊(cè)、證、兒童個(gè)案信息錄入符合率要達(dá)到100%。在規(guī)范冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)上�？h鄉(xiāng)都要認(rèn)真做好疫苗的管理和儲(chǔ)運(yùn)工作，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理和儲(chǔ)運(yùn)，做到每月運(yùn)轉(zhuǎn)一次疫苗，運(yùn)轉(zhuǎn)期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運(yùn)轉(zhuǎn)溫度控制在2-8℃之間，確保安全運(yùn)轉(zhuǎn)，疫苗效價(jià)不降低，杜絕村級(jí)長(zhǎng)期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時(shí)對(duì)冰箱溫度進(jìn)行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級(jí)要加強(qiáng)規(guī)范化門(mén)診和接種點(diǎn)建設(shè)，要建立健全安全接種制度，全面實(shí)行接種告知制度、接種前詢問(wèn)檢查和簽字制度，要嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作，對(duì)免疫規(guī)劃的疫苗要進(jìn)行公示和免費(fèi)接種。要不斷加強(qiáng)預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告和處理，如果有異常反應(yīng)出現(xiàn)，要及時(shí)、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果發(fā)生，與此同時(shí)迅速完成報(bào)告工作。要扎實(shí)做好疫苗接種情況監(jiān)測(cè)，要緊密結(jié)合村級(jí)接種情況報(bào)表和接種率調(diào)查工作，繼續(xù)加大督導(dǎo)工作力度，確確實(shí)實(shí)深入到每個(gè)村社、每個(gè)應(yīng)種兒童家里，詳細(xì)查看疫苗接種情況，幫助年齡過(guò)大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問(wèn)題，幫助制定切合實(shí)際的疫苗計(jì)劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復(fù)流動(dòng)和配合乏力的兒童。要繼續(xù)深入開(kāi)展AFP、麻疹、風(fēng)疹、新破等疾病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，堅(jiān)決落實(shí)旬、月主動(dòng)搜索制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時(shí)準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)能及時(shí)采取有力措施進(jìn)行控制。要堅(jiān)持組織實(shí)施查漏補(bǔ)種工作，要堅(jiān)持發(fā)現(xiàn)漏種及時(shí)補(bǔ)種的原則，不僅每月要開(kāi)展查漏補(bǔ)種，還要做好在發(fā)現(xiàn)免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時(shí)，迅速采取大面積強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種的準(zhǔn)備工作，確保在疫情出現(xiàn)時(shí)能迅速采取有力措施。繼續(xù)落實(shí)兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)制度，繼續(xù)督促學(xué)校依法將查驗(yàn)預(yù)防接種證工作納入新生報(bào)名程序，要堅(jiān)決杜絕走形式的查驗(yàn)工作。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學(xué)兒童接種證查驗(yàn)率≥98%，應(yīng)補(bǔ)種兒童完成全程補(bǔ)種率≥98%。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺(tái)，所有可利用、最有效的手段方法，堅(jiān)持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質(zhì)保量完成工作的基礎(chǔ)上，各衛(wèi)生院和接種點(diǎn)要及時(shí)完成當(dāng)月兒童的預(yù)防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達(dá)到100%,從疫苗接種到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)必須在3日內(nèi)完成,盡可能地做到專(zhuān)人專(zhuān)管,保證兒童接種信息不出問(wèn)題、保證接種工作情況能得到全面、準(zhǔn)確反應(yīng)。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。
三是老年人健康管理。通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進(jìn)行一般體格檢查和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。為老年人提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。到年底，老年人健康管理率達(dá)70%以上，對(duì)發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達(dá)40%。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評(píng)估表完成率等指標(biāo)。
四是高血壓患者健康管理。通過(guò)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開(kāi)展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標(biāo)。
五是2型糖尿病患者健康管理。通過(guò)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開(kāi)展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心開(kāi)展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核等工作的開(kāi)展。重點(diǎn)考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標(biāo)。各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開(kāi)展對(duì)每個(gè)人員的量化績(jī)效考核工作，要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績(jī)效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。
六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機(jī)制，提高重性精神疾病患者治療率。加強(qiáng)重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專(zhuān)家的確診和病情等級(jí)評(píng)定;搞好家庭護(hù)理人員護(hù)理技能培訓(xùn)。20xx年患者檢出率要達(dá)到3.5‰，檢出患者管理率達(dá)到80%，規(guī)范管理率達(dá)到70%，在管患者病情穩(wěn)定率達(dá)到60%。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指標(biāo)。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，每年健康體檢1次。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。今年市上下達(dá)我縣應(yīng)確診病人300人，要求除完成今年的任務(wù)外，還要完成下欠的任務(wù)。在農(nóng)村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議為契機(jī)，要切實(shí)加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的'建設(shè)和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，培養(yǎng)專(zhuān)職癲癇病防治業(yè)務(wù)人員，落實(shí)扶貧救助和關(guān)愛(ài)措施。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實(shí)項(xiàng)目規(guī)范化管理措施，扎實(shí)做好管理病人的隨訪和服藥指導(dǎo)，推進(jìn)項(xiàng)目工作順利進(jìn)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院都要成立了“農(nóng)村癲癇防治項(xiàng)目工作小組”，設(shè)立了癲癇專(zhuān)病門(mén)診，確定了一名副院長(zhǎng)專(zhuān)抓此項(xiàng)工作。衛(wèi)生院公衛(wèi)科還確定了一名專(zhuān)干，承擔(dān)本單位方案制定、工作安排、村醫(yī)培訓(xùn)、患者管理、資料收集、總結(jié)上報(bào)等工作。新發(fā)現(xiàn)患者的上報(bào)、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合衛(wèi)生院專(zhuān)干共同完成。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以開(kāi)展重點(diǎn)管理人群健康體檢為突破口，主動(dòng)搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實(shí)行癲癇病患者月報(bào)告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。同時(shí)，對(duì)所有患者進(jìn)行規(guī)范化的管理，并每月至少進(jìn)行一次隨訪，對(duì)入組管理的患者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。
二、繼續(xù)加強(qiáng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高疾病預(yù)防控制工作能力
一是加強(qiáng)結(jié)核病防治工作。加強(qiáng)肺結(jié)核病患者治療管理、疫情監(jiān)測(cè)工作，全面提高現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的工作質(zhì)量。強(qiáng)化“政府主導(dǎo)、部門(mén)配合、全社會(huì)參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項(xiàng)政策、措施的落實(shí)力度。努力提高結(jié)核病防治“五率”要求。加強(qiáng)全縣7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點(diǎn)的管理，落實(shí)結(jié)核病痰檢質(zhì)量控制。加強(qiáng)人員培訓(xùn)、健康教育和工作督導(dǎo)，落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范，提高防治工作能力和工作質(zhì)量。年內(nèi)初診病人就診率要達(dá)到300/10萬(wàn)，初診痰檢率要達(dá)到95%，免費(fèi)X線攝片率要達(dá)到85%，涂陽(yáng)病人密切接觸者篩查率要達(dá)到97%，全面完成市上下達(dá)的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似結(jié)核病轉(zhuǎn)診率和報(bào)告率要達(dá)到100%，結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤率要達(dá)到100%，總體到位率要達(dá)到90%;縣結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人治療中存在的問(wèn)題并改正，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生;全面落實(shí)免費(fèi)政策，即免費(fèi)拍胸片，免費(fèi)查痰，免費(fèi)藥物治療。
二是加強(qiáng)艾滋病防治工作。落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知》，全面推進(jìn)艾滋病防治工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務(wù)工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務(wù)工人員主動(dòng)參與到預(yù)防控制工作中來(lái)，主動(dòng)參與咨詢和HIV抗體檢測(cè)。要實(shí)施“農(nóng)民工預(yù)防艾滋病宣傳教育工程”，發(fā)放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標(biāo)語(yǔ)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和行為干預(yù)，加強(qiáng)感染者及病人管理，落實(shí)抗病毒治療等政策。年內(nèi)我縣艾滋病咨詢檢測(cè)人數(shù)要達(dá)到600人以上，積極開(kāi)展艾滋病高危人群行為干預(yù)工作;年內(nèi)我縣暗娼干預(yù)、注射吸毒人員干預(yù)、男男性行為干預(yù)要完成市上下達(dá)的任務(wù)。發(fā)揮縣醫(yī)院、中醫(yī)院艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室功能，對(duì)住院病人都要進(jìn)行艾滋病抗體檢查;落實(shí)好“四免一關(guān)懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質(zhì)量完成各項(xiàng)年內(nèi)治療管理指標(biāo)，開(kāi)展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識(shí)知曉率調(diào)查問(wèn)卷和評(píng)估工作;全面開(kāi)展艾滋病預(yù)防知識(shí)的宣傳教育。
三是加強(qiáng)地方病防治工作。全面掌握轄區(qū)內(nèi)地方病分布和防治現(xiàn)狀，繼續(xù)認(rèn)真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節(jié)病、布病、麻風(fēng)病病情監(jiān)測(cè)和食用碘硒鹽和水氟等的監(jiān)測(cè)掌握，為進(jìn)一步采取預(yù)防控制措施打好基礎(chǔ)。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實(shí)食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達(dá)到100%，碘鹽食用率達(dá)到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識(shí)知曉率達(dá)到90%以上。抓好氟病監(jiān)測(cè)和人飲工程水質(zhì)監(jiān)測(cè)工作，重點(diǎn)搞好4個(gè)病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測(cè)，在氟病監(jiān)測(cè)上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調(diào)查工作，對(duì)全縣所有人飲工程每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)與畜牧等有關(guān)部門(mén)溝通配合，落實(shí)人畜共患傳染病的各項(xiàng)防治措施，有效控制布病疫情。積極開(kāi)展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫(yī)療單位開(kāi)展門(mén)診克山病病例的主動(dòng)搜索。做好包蟲(chóng)病情監(jiān)測(cè)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個(gè)村和村所在學(xué)校開(kāi)展相關(guān)人群包蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行B超和采血檢測(cè)。加強(qiáng)對(duì)1例現(xiàn)癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。完成瘧疾檢測(cè)工作，主動(dòng)搜索瘧疾病例。
四是加強(qiáng)食品安全、職業(yè)病防治、飲用水安全等重大公共衛(wèi)生服務(wù)工作。繼續(xù)做好食品、公共場(chǎng)所、學(xué)校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)工作，監(jiān)測(cè)覆蓋率達(dá)85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達(dá)98%以上。做好義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康狀況體檢工作和農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白測(cè)定和血清留取工作。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。完成農(nóng)藥中毒監(jiān)測(cè)和網(wǎng)絡(luò)上報(bào)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)食源性疾病監(jiān)測(cè)和食品質(zhì)量安全檢測(cè)管理，實(shí)施有效的食品質(zhì)量安全檢驗(yàn)監(jiān)督措施，確保食品檢驗(yàn)工作的快捷、準(zhǔn)確、公正。積極開(kāi)展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)學(xué)校學(xué)生常見(jiàn)病防控工作的指導(dǎo)和學(xué)校傳染病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速有效處置各種傳染病突發(fā)疫情;加強(qiáng)學(xué)校傳染性疾病防治宣傳知識(shí)教育，切實(shí)提高廣大師生的自我防護(hù)意識(shí)和能力。不斷提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作，積極開(kāi)展能力驗(yàn)證活動(dòng)和實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和公正性。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開(kāi)展對(duì)蚊蟲(chóng)、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測(cè);積極參與救災(zāi)防病、除“四害”工作。
三、繼續(xù)落實(shí)疾病監(jiān)測(cè)、健康教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、教育實(shí)踐等措施，提升疾病預(yù)防控制工作服務(wù)水平
一是做好死因監(jiān)測(cè)和疾病譜排序工作。全面開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)工作，定期開(kāi)展醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查和居民漏報(bào)調(diào)查，按時(shí)上報(bào)出生人口和死亡監(jiān)測(cè)資料,上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整。要求死亡登記率達(dá)到6‰以上，死因不明和其他疾病分類(lèi)比例6%;漏報(bào)率<5%，完整率、準(zhǔn)確率95%以上。指導(dǎo)各醫(yī)療單位進(jìn)一步規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明的書(shū)寫(xiě)和上報(bào)。對(duì)卡片填寫(xiě)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性質(zhì)量抽查與指導(dǎo)，對(duì)資料的邏輯錯(cuò)誤、異�，F(xiàn)象的原因進(jìn)行審查，不斷提高監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫(yī)療單位完成轄區(qū)總?cè)丝诿吭?0%的門(mén)診就診量，并能及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)信息�？h級(jí)疾病預(yù)防控制中心設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的居民就醫(yī)登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統(tǒng)計(jì)的技術(shù)指導(dǎo)及信息上報(bào)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)登記信息報(bào)告的質(zhì)量控制與考核評(píng)估�？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)門(mén)的科室和確定專(zhuān)人專(zhuān)職負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)居民就醫(yī)登記信息(包括紙質(zhì)報(bào)告卡或者電子報(bào)告卡)，及時(shí)審核、訂正和上報(bào)，并做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，收集、錄入和上報(bào)轄區(qū)居民就醫(yī)登記信息，做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量控制、相關(guān)人員培訓(xùn)、調(diào)查和工作督導(dǎo)。村衛(wèi)生所收集信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行原始資料抽查與核實(shí)。
二是加強(qiáng)健康教育工作。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機(jī)構(gòu)下基層，疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院，健康教育進(jìn)家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強(qiáng)�？h、鄉(xiāng)、村三級(jí)要聯(lián)合行動(dòng)，要充分利用“3.24”結(jié)核病防治宣傳日、“4.25”計(jì)劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國(guó)性宣傳日活動(dòng)，利用搭建彩門(mén)、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場(chǎng)咨詢等多種形式進(jìn)行宣傳�？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動(dòng)四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫(xiě)墻體標(biāo)語(yǔ)十條，建宣傳欄一個(gè)，更換內(nèi)容十二次;每村刷寫(xiě)標(biāo)語(yǔ)兩條，辦宣傳欄一個(gè)，以社為單位召開(kāi)群眾性宣傳會(huì)一次，向每戶群眾發(fā)放健康宣傳單一張。尤其要重視對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)的貧窮落后群眾的教育。
三是人員培訓(xùn)和督導(dǎo)指導(dǎo)工作。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。強(qiáng)化落實(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，走出去學(xué)習(xí)考察，請(qǐng)進(jìn)來(lái)培訓(xùn)提高，崗位練兵強(qiáng)化訓(xùn)練，認(rèn)真落實(shí)“一帶一”培訓(xùn)計(jì)劃、周例會(huì)集體學(xué)習(xí)制，全面提升職工隊(duì)伍的工作能力，組織開(kāi)展業(yè)務(wù)考試，進(jìn)行全縣傳染病防控、突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急處置演練，重點(diǎn)培養(yǎng)基層疾控人員、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)人員、衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測(cè)和業(yè)務(wù)管理人員，全面提高基層防疫人員的專(zhuān)業(yè)技能和素質(zhì)。20xx年將加大對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員的培訓(xùn)工作，年內(nèi)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員、疾控專(zhuān)干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)率達(dá)100%，對(duì)村干部、村婦女干部培訓(xùn)率達(dá)60%以上，受訓(xùn)人員培訓(xùn)合格率達(dá)85%以上。疾控中心對(duì)全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，鄉(xiāng)級(jí)對(duì)村單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)工作按要求執(zhí)行，對(duì)病人的督導(dǎo)均按各實(shí)施方案和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及疾病預(yù)防控制工作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。原則上要整合督導(dǎo)工作，能一起開(kāi)展工作的不分次進(jìn)行，不能對(duì)基層工作造成干擾，同時(shí)在提高督導(dǎo)工作效率上下功夫。
四是加強(qiáng)教育實(shí)踐工作。一是把握重點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)深入開(kāi)展，確保教育實(shí)踐活動(dòng)與各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作兩手抓、兩促進(jìn)。明確一個(gè)總體要求，牢牢把握五項(xiàng)基本工作原則，全面落實(shí)六項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，緊緊抓住三個(gè)環(huán)節(jié)，確保活動(dòng)質(zhì)量效果。全面開(kāi)展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動(dòng)、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”提質(zhì)提效行動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)、“疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院、健康教育進(jìn)家庭”惠民利民行動(dòng)、“糾四風(fēng)、治六病”正風(fēng)肅紀(jì)行動(dòng)等五大行動(dòng)，塑造疾控戰(zhàn)線教育實(shí)踐活動(dòng)的特色品牌，確保教育實(shí)踐活動(dòng)取得明顯成效。二是堅(jiān)持依法防控，完善防治結(jié)合工作機(jī)制。加強(qiáng)《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認(rèn)真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化和促進(jìn)職工的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)開(kāi)展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅(jiān)持依法行政、依法防控、依法處置，推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作的制度化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三是積極探索疾控機(jī)構(gòu)管理新模式。我們?cè)诠ぷ魉悸贰⒐ぷ魇侄紊蠈?shí)現(xiàn)“四個(gè)轉(zhuǎn)變”。實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)應(yīng)對(duì)、疲于應(yīng)付向關(guān)口前移、重心下沉轉(zhuǎn)變，將疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)向基層傾斜，向重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群傾斜，下鄉(xiāng)必須深入到基層，調(diào)查工作必須進(jìn)村入戶。實(shí)現(xiàn)由專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍防控向?qū)I(yè)隊(duì)伍與群防群控并重轉(zhuǎn)變，突出健康教育與健康促進(jìn)，宣傳動(dòng)員群眾積極參與疾病預(yù)防控制工作。實(shí)現(xiàn)由單病種防控向同類(lèi)疾病綜合防控轉(zhuǎn)變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對(duì)待，進(jìn)一步整合資源形成防控合力。實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)管理向規(guī)范化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運(yùn)用電子信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。四是提升疾控工作的科學(xué)管理水平。繼續(xù)推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作績(jī)效考核，修訂完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)疾病預(yù)防控制工作科學(xué)規(guī)范管理。以縣級(jí)衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)為契機(jī)，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動(dòng)疾病預(yù)防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)檢驗(yàn)等，進(jìn)一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預(yù)防接種信息的報(bào)告管理，及時(shí)更新疾控機(jī)構(gòu)基本信息報(bào)告系統(tǒng)和疾控工作績(jī)效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。
慢病工作計(jì)劃10
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國(guó)居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。
一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范
1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報(bào)市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的.早診率和早治率。
3、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。
加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。
完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。
4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。
5、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在xx區(qū)開(kāi)展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)
為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開(kāi)展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開(kāi)展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類(lèi)和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。
四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)
為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。
五、組織開(kāi)展工作督導(dǎo)評(píng)估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問(wèn)題，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。
慢病工作計(jì)劃11
(一)、任務(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度;每年至少測(cè)一次血壓和血糖。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
(二)具體措施
1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。
3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。
4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的.健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
�。ㄎ澹�、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
�。�、評(píng)估
1、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
（七）、督導(dǎo)和考核
(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
(三)、考核指標(biāo)
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;
3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實(shí)施情況;
8、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。
慢病工作計(jì)劃12
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。
（一）、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理
主動(dòng)上門(mén)、電話追訪、門(mén)診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。
1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的`統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。
2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門(mén)診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
（二）居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。
（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病工作計(jì)劃13
一、 工作目標(biāo)
扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率95%以上，門(mén)診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)95%以上，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。
三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的`高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。
四是認(rèn)真開(kāi)展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類(lèi)功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
三：方法與步驟
1.高血壓
�。ㄒ唬┖Y查
1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)為其測(cè)量血壓。
2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
�。ǘ╇S訪評(píng)估
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸�(lèi)干預(yù)
�。�1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
�。�3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
慢病工作計(jì)劃14
1、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。督導(dǎo)村醫(yī)生利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動(dòng)開(kāi)展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。
4、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的`社區(qū)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。提高高血壓、糖尿病患者的自我保健意識(shí)完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。
5、定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。
慢病工作計(jì)劃15
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的.防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級(jí)要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。
一．工作目標(biāo)
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專(zhuān)職人員具體執(zhí)行。
2.加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個(gè)“兩病”自我管理小組，
鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過(guò)程評(píng)估、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識(shí)知曉率，相關(guān)危險(xiǎn)行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進(jìn)行評(píng)估。五、督導(dǎo)考核
1.我院對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。
2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。
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